桓台重特大疾病救助申请表.docVIP

桓台县红十字会重特大疾病贫困家庭救助申请表 申请人姓名 性别 身份证号 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申 请 资助理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人住院时间： 年 月 日，就诊医院： ； 治疗花费情况： ； 完成治疗还需要多少费用： ； 家庭经济情况： 5、新农合或城镇医保报销补偿单。 6、身份证和户口簿复印件。 7. 申请人入院诊断证明、住院病案首页（加盖医院病案复印章）； 8. 申请人其他医学检查报告。 9. 以上