2013年国酒茅台资助项目申请表.docVIP

附件 “国酒茅台·国之栋梁 ——2013希望工程圆梦行动大型公益活动” 助学金申请表 姓 名 性别 政治面貌 照 片 姓名汉语拼音 民族 健康状况 出生日期 年 月 日 籍贯 身份证号码 高中就读学校 科别 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 年级排第 名 准考证号 高考成绩 录取院校 （录取通知书复印件） 院、系 专业 联系电话 E-mail 家长姓名 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭通讯地址 邮政编码 受助生办理个人银行账户资料 户 名 (申请学生本人的真实姓名) 开户行名 工商银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 账(卡)号 申请理由 (由学生本人填写申请理由，可另附页) 申请人签名： 户籍所在村委会（居委会）证明意见 签字(公章)： 年 月 日 市民学校 推荐意见 签字(公章)： 年 月 日 团 区（县） 委 审核意见 签字(公章)： 年 月 日 省级青基会 审核意见 签字(公章)： 年 月 日 温馨提示 请于7月26日前将此表电子版上传至团县委邮箱（wltxwbgs@163.com），并将此