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《心血管内科大查房》样稿 急性心肌梗死 【病历摘要】 1．入院时情况 患者，男，57岁，工人。持续性心前区疼痛2小时，于2009年7月16日入院。患者于2小时前，骑自行车时突然出现心前区疼痛，较剧烈，尚能忍受。范围有手掌大小，呈压迫性，向下颌放射。伴头晕，大汗。患者遂下车步行回家。在家含服“硝酸甘油”半小时后症状无缓解。就近到社区诊所查心电图，提示“急性前壁心肌梗死”。 2．既往史 无高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症史。吸烟史30年，每日20支，不饮酒。家族中母亲死于脑梗死，哥哥死于心肌梗死。 3．体格检查 体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/80 mmHg。神志清楚，自主体位，精神尚可。口唇无发绀，无颈静脉怒张。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音较低钝，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 4．辅助检查 （1）实验室检查：WBC10.6×109/L，RBC4.60×1012/L，NE0.761，LY 0.159，HGB 14.5 g/L，PLT 183×109/L。心肌酶：LDH 266 U/L，AST 45U/L，CK 1150U/L，CK-MB 115U/L，HBDH 251U/L。肌钙蛋白T 8ng/ml，血糖4.79mmol/L。总胆固醇4.8 mmol/L，三酰甘油1.76 mmol/L，高密度脂蛋白0.99 mmol/L，低密度脂蛋白3.1 mmol/L。 （2）胸片：心肺隔未见异常；心电图：窦性心律，V1～V6可见Q波，ST段弓背上抬0.2～0.5 mV，T波直立高耸。 5. 入院诊断 冠心病？急性前壁心肌梗死？心功能Ⅰ级（Killip分级）？ 【第一次查房】（入院第2日） 主治医师 患者的主要症状为持续心前区疼痛，结合心电图、心肌酶结果，可考虑哪些诊断？ 医师 根据上述临床特点，我们考虑如下几个诊断： 1．急性前壁心肌梗死 根据本病历特点：①易患因素：男性，有吸烟史以及家族史；②持续性心前区疼痛；③特征性的心电图改变；④心肌酶明显增高；该患者诊断考虑为冠心病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）。 2．心绞痛 心绞痛患者也表现为胸痛，但疼痛发作时间短，一般不超过30分钟，含服硝酸甘油有效；心电图无或有暂时性ST-T改变，无特征性和动态性变化；心肌酶正常。与本病例特点不符，故可除外。 3．主动脉夹层 主动脉夹层表现为剧烈胸痛。但是与急性心肌梗死相比，症状发作更突然，更严重，为撕裂性疼痛。可放射至背、肋、腹、腰和下肢等，两上肢血压和脉搏可有明显差别，多有长期严重高血压病史，超声心动图和MRI有助于诊断。无心肌酶增高。与本病例不符，可除外。 4．急性肺动脉栓塞 急性肺动脉栓塞所发生的疼痛偶尔与急性心肌梗死相似。但急性肺动脉栓塞伴有严重呼吸困难、呼吸急促，常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成。有20%～25%的患者心电图示Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，但无心肌梗死特征性的心电图改变和心肌酶的时间－浓度演变曲线。与本病例不符，可除外。 主任医师 同意以上分析，为了进一步明确诊断，我建议再作如下检查：床旁胸部X线检查、床旁超声心动图、凝血功能，并连续6日监测心肌酶和心电图变化。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 内科护理常规 一级护理 绝对卧床休息 低盐低脂半流质饮食 病危 心电、血压、呼吸监护、吸氧 记24小时出入量 美托洛尔12.5～50 mg，2次/日 或 阿替洛尔12.5～50 mg，2次/日 阿司匹林肠溶片0.3 g，1次/日 氯吡格雷75 mg，1次/日 单硝酸异山梨酯20 mg，2次/日 或 地尔硫卓30 mg，3次/日 三磷腺苷40 mg 辅酶A 100 U 维生素C 2.0 g 静脉滴注，1次/日 普通胰岛素8 U 10%氯化钾10 ml 10%葡萄糖液500 ml 地西泮2.5 mg，3次/日 比沙可啶5 mg，1次/晚 血AST、CK和LDH及其同工酶TnI、TnT测定 红细胞沉降率、肝肾功能 血钾、钠、氯 出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间 心电图 床边胸部X线摄片（必要时） 阿司匹林0.3 g，嚼服 吗啡5～10 mg，皮下注射，立即 尿激酶150万U 生理盐水100 ml 静脉滴注（30分钟内滴完）立即 硝酸甘油5 mg 葡萄糖盐液500 ml 静脉滴注[5 μg/（min·kg）开始] 【第二次查房】（入院第3日） 主治医师 请住院医师把这2日的检查结果及治疗情况汇报一下。 医师 患者无胸痛、胸闷发作，无发热，无夜间阵发性呼吸困难。查体：体温36.2℃，脉搏62次/分，呼吸