《03-03-病毒性肝炎》.pptVIP

病毒性肝炎 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 甲型肝炎 其他肝炎 ㈡ 乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。 乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒： 小球形颗粒：直径15～25nm 管形颗粒：直径22nm、长50～230nm 大球形颗粒：直径42nm 大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。 HBV基因组又称HBV DNA 环状部分双股DNA： 全长3182bp 长的负链（L）： 分 S、C、P、X区 短的正链（S） 图 HBV在肝细胞中的复制周期 ㈠ 甲型肝炎 HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出 免疫介导肝损 NK细胞 CD8+T细胞 HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 ㈡ 乙型肝炎 HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除 CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解 CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→清除病毒 慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子 ㈢ 丙型肝炎 急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 病毒的细胞毒作用 免疫介导 肝内以CD8+浸润为主 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平 免疫抑制病人并不导致肝病的加重 ㈤ 戊型肝炎 HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清 HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出 细胞免疫反应 细胞毒性T淋巴细胞（CTL） NK细胞 ㈠ 急性肝炎 全小叶性病变 肝细胞肿胀、水样变性及气球样变 嗜酸性变、凋亡小体形成 散在的点、灶状坏死 窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多 汇管区呈轻至中度炎症反应 ㈡ 慢性肝炎 炎症坏死 点、灶状坏死，融合坏死 碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 桥接坏死（BN）：分3类 汇管区-汇管区（P-P）BN 汇管区-小叶中央区（P-C）BN 中央-中央（C-C）BN 纤维化 分为1～4期（S1～4） 慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2 中度慢性肝炎：G3，S1～3 重度慢性肝炎：G4，S2～4 ㈢ 重型肝炎(肝衰竭) 急性重型肝炎 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 存活肝细胞的重度变性 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。 肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。 ㈠ 黄疸 以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。 ㈡ 肝性脑病 发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。 血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调 假性神经递质假说 γ-氨基丁酸（GABA） 常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。 ㈢ 出血 肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 ㈣ 肝肾综合征 功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等 ㈤ 肝肺综合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。 原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。 ㈥ 腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦， 使肝淋巴液生成增多 ㈦ 继发感染 机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常 血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下 侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调 潜伏期 ㈠ 急性肝炎 急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常 急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸