后循环急性血栓形成动脉溶栓治疗的时间窗究竟有多宽.pdfVIP

·362· ·医．!J币一心路· 后循环急性血栓形成动脉溶栓治疗 “畦p，’ 的时间窗究竟有多 见 缪中荣 众所周知，动脉内溶栓技术已经成为急性颅内动脉血栓形成的主要治疗方法之一。但是，这一技术的 应用，目前还存在着诸多值得探讨的问题，其中之一就是溶栓的“时间窗”，它与疗效和并发症密切相 关。所谓的“时间窗”就是在患者发病后，要求医师在有效地抢救和治疗时间范围内，给予动脉内药物溶 栓辅以机械性碎栓，使闭塞血管再通，重新恢复血液供应。超过这一有效的时间范围，不但治疗起不到应 有的作用，而且适得其反，并发症反而会明显上升。对于前循环动脉溶栓的时间窗目前公认的一般在6h 之内，这一证据主要来源于动物实验，并已经得到临床验证，即时间延长会导致出血并发症的发生。我们 知道，溶栓目的是为了挽救存在临界缺血状态的所谓的“半暗带”，不可能逆转已经梗死的病灶，这种理 论上的推测可以利用现代核磁共振技术得到证实。然而，文献报道在前循环缺血24h后还存在着缺血半 暗区，我们还能在时间窗外进行溶栓吗?对于后循环动脉闭塞的溶栓时间窗问题争议更多。 最近，我们治疗了一位后循环急性动脉血栓形成的患者，其治疗过程令人回味。该患者女性，68岁。 因眩晕和左侧肢体麻木、无力入院，门诊CT扫描未见明显异常，给予对症治疗后，症状未见明显好转。 24 h后MRI扫描，显示左侧小脑半球梗死灶伴有梗死灶内出血，MRA显示基底动脉狭窄，给予内科对症 治疗。20d后患者症状突然加重，呈嗜睡状态，右侧肢体肌力下降。症状加重后8h，MRI扫描发现右侧小 脑半球、桥脑以及右侧枕叶有散在的新鲜梗死灶(图1，2)。12h行DSA检查发现右侧椎动脉为主血流， 而基底动脉中段高度狭窄，狭窄两端有明显的血栓形成(图3，4)，左侧椎动脉自小脑后下动脉远端完全 闭塞(图5)。双侧后交通动脉发育不良，对后循环没有明显的代偿(图6，7)，当时动脉内溶栓已经超过了 “时间窗”。但是，在影像上我们已经清楚地看到有新鲜的血栓，如果不给予治疗，血栓体积会逐渐增 大，最后命悬一线的基底动脉闭塞；如果溶栓又有出血的风险，因此左右权衡，最后决定经右椎动脉给予 状未见明显改善。作者对于狭窄的基底动脉是否急诊行血管成形术非常矛盾，因为患者病情加重已经超过 12 h，双侧小脑半球有明显的新鲜梗死灶；基底动脉顶端穿支动脉在没有足够的侧支循环情况下长期处于 低灌注状态，一旦突然将狭窄的基底动脉恢复正常血流，就有可能使这些穿支动脉血流骤然增加，导致过 度灌注而致血管破裂；另外，患者没有做支架置入术前的常规大剂量抗血小板药物的准备，术后血栓形成 的可能性会加大。但是，如果不将高度狭窄的基底动脉打开，狭窄局部以及远端会持续处于缺血状态，而 且随时都有可能完全闭塞，这一后果对患者是一致命打击。最终决定暂时观察，并给予强抗血小板药物治 疗(阿司匹林300mg+噻氯匹啶250mg)治疗，继续观察。溶栓术后24h，患者症状略有加重，复查cT 见右侧枕叶有新鲜梗死灶外，无出血迹象(图1l，12)。如果不做支架血管成形术，患者病情就会持续加 重，甚至有生命危险，于是决定立即行支架置入术。在全身麻醉下，向基底动脉狭窄段置入药物涂层支 架，完全打开狭窄的动脉，基底动脉远端恢复正常灌注(图13，14)，术后仍然给予抗血小板和抗凝治疗 (小分子肝素钠)，并适-3控制血压。术后48h，患者症状明显好转，2周后除了有轻微头晕外基本恢复正 常，康复出院。 回顾我们过去的病例，该患者已经是第4位后循环动脉内溶栓超过24h接受溶栓或急性支架血管成 作者单位：100053北京，首都医科大学宣武医院介入放射诊断治疗中心 万方数据 。363‘ 生里堕查笪瘟垄查!!坚垩!旦!!旦笙!鲞塑!塑竺些!!：堡竺生里!!堑：里堡：皇!g!!!!!：!!丝!堕!：!!!些：! 图1．2症状加重后8h动脉溶栓术前，MRI扫描显示双侧小脑半球和桥脑有散在的新鲜梗死灶 图3，4。5发病12h后右椎动脉造影，显示左侧椎．基底动脉高度狭窄，伴有椎动脉颅内段 夹层形成 图3 右椎动脉前后位像 图4 右椎动脉侧位像 图5 左侧椎动脉造影，显 示小脑后下动脉远端