心电图诊断心肌梗死新进展.ppt

心电图诊断心肌梗死的新进展 心肌梗死(myocardial infarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。 体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。 一. 急性心梗心电图分类方法的演变：  ８０年代以前，依据是心电图是否出现病理性Ｑ波分为： 急性透壁性心肌梗死 急性心内膜下心肌梗死 ８０年代以后，尸检发现以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波分为： Ｑ波型心梗 非Ｑ波型心梗 理由为： 1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～１２小时才出现，１４％的发病７２小时才出现。因此，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于ＡＭＩ早期无法诊断。根据ＳＴ段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，４０％的ＳＴＥＭＩ演变过程中不现出病理性Ｑ波成功的溶栓治疗可防止Ｑ波发生。 2. 对治疗有指导作用ＳＴＥＭＩ反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而ＮＳＴＥＭＩ反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。 二． 心电图诊断ＡＭＩ的新标准： 长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ＳＴ段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ＳＴ段抬高的具体程度要求不尽一致。２０００年欧洲心脏学会／美国心脏病学会提出以下诊断标准： 三、体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施： １５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于： （１）梗死面积过小，＜左室心肌３％； （２） 梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变； （３） 描记时间过早； （４） 描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常. 防范措施： （１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化； （２）增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％； （３）细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值； （４）应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现( 如等位性Ｑ波)，及时与血清标志结合进行分析  图1 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程中的一过性伪正常化Ａ图： 发病数小时内描记，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联ＳＴ段抬高，Ｔ波增宽，提示急性下壁心肌梗 死，Ⅰ、ａＶＬ 及Ｖ１－Ｖ６导联ＳＴ段降低，可能反映后侧壁心肌受累。Ｂ图 第２天描记，心电图基本恢复正常。Ｃ图 描记Ｂ图５天后描记，为充分发展期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现病理性Ｑ波，Ｒ波振幅降低，Ｖ２及Ｖ3导联呈Ｒ型，Ｔ波高耸，Ｖ5及Ｖ６导联Ｒ波振幅降低，Ｔ波平坦。 四、等位（同）性Ｑ波的概念 一些ＡＭＩ病例心电图出现不典型改变，一些学者将其统称为等位性Ｑ波，因其与病理性Ｑ波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Ｑ波。等位性Ｑ波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。 有以下类型： 图2 等位性Ｑ波演变成典型心肌梗死 A图B图于发病数小时内描记，仅见胸前导联Ｒ波逆向递增，RV2、RV3、RV4均＜RV1（这里描述不准确---山羊） 。C图于发病后12小时描记出现右束支阻滞，V２、V３导联出现明显Q波，ST段呈弓背状抬高。 五、诊断急性心梗的新指标 １．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新指标：  目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ＳＴ段抬高＞１ ｍｍ的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由４９％提高到５８％，Ｐ＝０．０６）；若以ＳＴ段抬高０．５～０．９５ ｍｍ≥１个导联作为后壁ＡＭＩ的诊断指标，则诊断敏感性可由４９％提高到９４％（Ｐ＝０．００１）。 六、特殊部位的AMI： 1．右室梗死  右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为： 急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴Ⅰ度AVB 3．后壁