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心房颤动的复律探析 　　作者：王志敬　　作者单位：201318 上海，上海交大医学院附属九院周浦分院急诊科 　　【关键词】 心房颤动 复律 　　心房颤动(房颤)是最常见的基本异位心律和持续性心律。人群房颤的发生率在50～59岁为0.5%，60～69岁为1.8%，70～79岁为4.8%，80～89岁为8.8%[1];60岁以上老年人房颤发生率为3%～4%，随年龄的增加房颤的发病率增加，80岁以上约为9%[2]。房颤危害严重，房颤是非房颤心力衰竭患者死亡率的2倍;非瓣膜病性房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤者的5～7倍，房颤合并瓣膜病时脑卒中的比例比窦性心律高17倍[3]。房颤是缺血性卒中的独立危险因素[4]。 　　房颤治疗的目标包括[5]：将房颤转复并维持窦性节律，即节律控制;不能恢复并维持窦性心律时控制心室率，即室率控制;预防血栓形成，减少血栓栓塞特别是脑栓塞的危险。节律控制和室率控制是房颤治疗的两个基本策略，目前普遍认为节律控制仍是房颤患者首要的控制策略。1　　节律控制的优势与问题 　　根据房颤的发作特点分为：阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤[6，7]。阵发性房颤是指持续时间≤7天的房颤，一般24h，多为自限性。持续性房颤指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率低，常需电复律。永久性房颤指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤[7]。 　　AFFIRM试验表明，用生存率评价，控制房颤发作的生存率并不比控制心室率更好，而且控制心室率还可减少药物的不良反应。但需要引起注意的是，该试验入选患者是老年人，心功能正常为主，在抗凝的前提下进行试验，若是年轻患者、症状明显或合并心衰，是否同等有效有待证实[8]。进一步研究表明，复律并维持窦性心律明显降低死亡率，AFFIRM试验结果中性的主要原因与应用抗心律失常药物对死亡率的影响有关[9]。目前认为，符合复律条件者尽可能复律并维持窦性心律，不具备复律条件，或复律后难以维持窦性心律，或不能耐受抗心律失常药物者，主要采取室率控制。 　　节律控制的优势是[3]：(1)恢复生理状态，消除症状;(2)终止房颤导致的心房重构和电重构;(3)提高生活质量;(4)停止抗凝治疗;(5)提高存活率。其面临的问题是：(1)维持窦性心律的几率低。CTAF研究比较了胺碘酮与索他洛尔联用普罗帕酮维持窦性心律的效果，随访16个月，前者维持率为65%，后者仅为37%[10]。SAFE研究[11]随访1000天后胺碘酮治疗组37%维持窦律，索他洛尔只有20%。荟萃分析显示，Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药物维持窦性心律的累积效果仅分别为21.5%、33.1%、17.4%。(2)副作用大。AFFIRM研究发现，服用胺碘酮、索他洛尔和Ⅰ类药物的房颤患者，1年内分别为12.3%、11.1%、28.1%因副反应而停药，5年后服用胺碘酮的患者30%以上因副反应而停药[8]。(3)抗心律失常药物长期服用增加非心脏原因的死亡率，如肺源性和肿瘤相关性死亡。节律控制的优势与问题同时存在而且都很突出，因此，在节律控制和室率控制的策略上应慎重选择。2　　节律和室率控制的选择 　　对于房颤患者，究竟是实行节律控制还是室率控制，涉及因素较多，需要综合考虑。不论采取哪种治疗策略，实施前要考虑以下因素：(1)房颤的类型：这是决定房颤治疗策略的最基础的因素。对房颤患者，要通过采集病史，明确是初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤还是永久性房颤;(2)持续的时间：房颤发生的时间长短，特别是房颤发作是否持续超过3个月、1年等的时间点。如房颤超过3个月，复律后复发率高，而房颤持续超过1年，一般不予复律。(3)症状的严重性：症状明显，患者难以耐受或出现血流动力学障碍或伴有急性缺血及梗死时，首先考虑复律策略，而症状轻微的房颤患者可暂时不予特殊处理，持续时间超过48h需抗凝治疗，择期决定复律治疗。(4)伴随的心血管疾病：房颤伴心力衰竭、冠心病、心肌肥厚、瓣膜病、预激综合征等疾病时，选择何种控制策略主要取决于疾病种类、病情程度、病因能否纠正或去除、房颤对心血管疾病的影响等。(5)年龄：年龄越大，药物耐受性越差，房颤复发率越高，为此对于高龄房颤患者多采用室率控制策略。(6)合并其他临床情况：房颤伴有甲亢、妊娠、严重肺部疾病等情况时，主要根据原有临床情况决定房颤治疗策略，甲亢未纠正、妊娠、严重肺部疾病患者关键是控制室率。(7)复发的可能性：左房与左室大小、左室功能状态等因素是房颤复发的危险因素，同时也要考虑药物维持窦律的有效性，恰当选择药物。(8)药物的耐受性：药物的负性心率、负性传导、负性肌力和致心律失常作用影响临床使用，胺碘酮对甲状腺、肺脏、肝脏等脏器的毒性是导致停药的原因。(9)可能出现的危险：在抗心律失常