急性心梗新定义带来的问题与思考.docVIP

????急性心梗新定义带来的问题与思考???????????????????????????????? 　　多年以来心肌梗死一直沿用WHO的定义，即症状、心电图和酶学三者中任意两项阳性即可确诊。但是，症状对心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，心电图对是否采用再灌注治疗具有决定性意义，但其诊断心肌梗死的敏感性最高仅75％。 　　心肌损伤标志物进展促成新定义　　20世纪90年代，肌钙蛋白首次用于不稳定性心绞痛的诊断，其敏感性、特异性得到认可，在临床得到广泛应用。　　2009年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）基于更加敏感和特异的血清标志物检测和更精确的影像诊断技术，联合公布指南对心肌梗死进行了全球统一定义。　　新定义根据病因将心肌梗死分为5型：　　1型，自发性心肌梗死，与原发性冠脉事件如斑块糜烂或破裂、裂隙或夹层等导致的缺血有关的自发性心肌梗死；　　2型，继发性心肌梗死，因氧供需不平衡如冠脉痉挛、贫血或低血压等导致的缺血而继发的心肌梗死；　　3型，心脏性猝死，有缺血症状的猝死，伴新发ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB）、或者血管造影或病例证实冠脉血栓，但在获得血样前已发生死亡；　　介入相关性心肌梗死，4a型为与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死，4b型为与支架血栓形成相关的心肌梗死；　　5型，与冠状动脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死。　　心肌梗死统一定义的诊断标准　　1型和2型AMI的诊断标准将心肌标志物水平的升高作为最重要条件，并优选肌钙蛋白（I或T）作为心肌标志物指标（至少一次测定值99th百分位值即可认为其升高），伴缺血症状、心电图改变（新发缺血表现或病理性Q波）、影像学检测中有室壁运动的缺失等上述任一一项即诊断为心肌梗死。　　有心电图新发现病理性Q波、影像学室壁运动缺失表现，或者病理情况下有正在愈合或已愈合的心肌梗死即可诊断为陈旧性心肌梗死。　　再梗的诊断标准为初次梗死后再次发生缺血症状和（或）心电图改变，同时伴有生物标志物再次升高（至少一次测定值99th百分位值即可认为其升高），在首发心梗后生物标志物水平会降低，当其再次升高≥20%可认为再发心梗。　　因此，在新定义中，最重要的是诊断标准的变化，心肌酶学（或）标志物成为诊断的必要条件。优先推荐肌钙蛋白（I或T）为诊断心梗的生化标志物，肌酸激酶同工酶（CK-MB）可作为不能进行肌钙蛋白检测时的替代检查，不建议检测肌酸激酶（CK）总量诊断心梗。新定义对生化标志物升高的程度有了明确规定（采用99th百分位值），变异系数（CV）10%。　　不过，杨教授指出，肌钙蛋白水平升高反映心肌损伤，但不能说明损伤的机制，也可能源于心肌梗死外的其他原因。临床没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其他原因。另外，对于肌钙蛋白水平，应在首次升高后，于第6~9小时再次检测，高度怀疑时于12~24小时重复检测。尽管肌钙蛋白是心肌梗死确诊的必要条件，但在临床应用时，不能因等待肌钙蛋白结果而影响再灌注治疗。　　在心肌梗死新定义诊断标准中，影像学检测也扮演着越来越重要的角色。在急性期心肌标志物水平尚未升高时，影像学技术能检测到室壁运动异常等情况，有助于心肌梗死的诊断及发现并发症。在恢复期，影像学在评价左室功能方面十分有用，并能确认有存活心肌，对于制定治疗策略有一定指导意义。　　新定义带来的问题与思考　　杨教授指出，心肌梗死新定义为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践提供了一个更为精确且全球统一的定义，具有重要的意义和价值。　　新定义界定的心肌标志物升高采用灵敏的99th百分位值指标。然而，种族、性别、年龄对其均有影响，该指标还受实验室检测精密度及检测试剂的影响。在实验室质控良好时才能采用此敏感指标。目前至少有15种检测试剂测定肌钙蛋白I，各种试剂间没有共同的参考范围、切点值和抗体。肌钙蛋白I易发生蛋白质水解和酶代谢，因而抽血时间、搁置时间都可能影响检测结果。如在我国推广新定义，尚须在实验室质控、试剂及检查方法标准和临床鉴别诊断方面付出努力。