环节病历质量控制评估内容新(论文资料).docVIP

珠海中山医院环节病历质量评估内容 按照中国医院协会病案管理委员会《住院病历质量评估标准》，我院住院病历环节质量评估使用单项否决的方法，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不进行病历质量评分。 病案首页 内容 扣分标准 医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 无住院患者身份证明 单项否决 入院记录 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 病程记录 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 医师在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 无有创诊疗操作记录 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 单项否决 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 单项否决 无有创操诊疗操作记录 单项否决 无手术清点记录 单项否决 无手术安全核查记录表 单项否决 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 单项否决 手术记录内容有明显缺陷 单项否决 无术后首次病程记录 单项否决 出院记录 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡讨论记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 辅助检查及医嘱 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 书写基 本要求 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决 涂改/仿造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 单项否决