问诊和查体在心血管病鉴别诊断中的应用.pptVIP

本文观看结束！！！ 祝各位身体健康！万事如意！！ 第四心音 几乎所有急性冠脉综合症患者在急性胸痛发作时都可听到 S4（窦性心律） S4提示左室舒张终末压升高（LVEDP） S4与S1间期越长，S4强度越强，提示 LVEDP 越高，心功能越差 左心室S4听部位 问诊和查体的应用 初步印象 危险分层 病因分析 病情评估 病例7 女性，65岁，胸痛伴心包积液1年余。既往有乳腺癌手术史。 于外院反复就诊，无肿瘤侵袭心包证据无自身免疫病证据无血液病证据抗结核治疗效果不佳 初步印象：心包炎，原因不明 病例7 追问病史：患者长期服用伊马替尼。胸痛及心包积液发生于服用伊马替尼之后约1个月。停用伊马替尼后1个月复查，心包积液基本消失，胸痛缓解。恢复使用伊马替尼后1个月，再次出现心包积液及胸痛。 病因诊断：伊马替尼相关心包炎 可能引起胸背痛的心血管药物：ARB（1～2%）：替米沙坦、奥美沙坦、 缬沙坦、氯沙坦 ACEI：贝那普利CCB（极少数）：氨氯地平、拉西地平 β阻滞剂：阿罗洛尔 胸背痛是ARB类药物常见的不良反应 问诊和查体的应用 初步印象 危险分层 病因分析 病情评估 当一名急性心肌梗死的患者住院期间再发胸痛时，一定要复查冠状动脉造影吗？ 病例8 男性，56岁，诊断为急性前壁心肌梗死，急诊PCI术后2天再发胸痛。 复查心电图示V1-5导联ST段再次抬高。 诊断：亚急性支架内血栓形成？ 病例8 查体：可闻及心包摩擦音 查超声心动图：心包积液（少量） 诊断：心肌梗死后心包炎 心包摩擦音 6 ％～ 30％急性心梗患者发病后 2～3 天，最长可达两周出现，多为前壁心肌梗死 位置局限，持续时间短暂, 平均 2 天左右 可伴有少量心包积液，不出现心脏压塞 单纯出现在收缩期的心包摩擦音需与乳头肌功能不全或室间隔穿孔的收缩期杂音作鉴别 病例9 女性，58岁。以不稳定性心绞痛入院行择期介入治疗。CAG示：LAD单支病变，置入支架1枚，手术顺利。 术中即出现胸痛，程度剧烈，但反复冠脉造影均未见异常；术后胸痛仍持续，多次复查心电图及心肌酶正常。 胸痛原因？是否再次复查造影？ 首次CAG 复查CAG 首次造影，造影导管到达有冠状动脉开口被弹开；复查造影发现右冠状动脉螺旋夹层形成。 介入治疗术后胸痛原因： 1、支架内血栓形成。 2、冠状动脉夹层。 3、冠状动脉穿孔、心包炎。 4、PCI相关心肌梗死，边支闭塞、微栓塞。 病例10 男性，75岁，急性广泛前壁心肌梗死，未行再灌注治疗。心梗后5天出现剑突下闷痛持续不缓解，伴恶心，未吐，伴大汗。 查体：神清，意识淡漠，心率由90次/分升至120次/分，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，心音低，未闻及杂音及奔马律，无心包摩擦音。 复查心电图及心肌损伤标志物均无升高。 再发胸痛的原因？ 病例10 急查床旁超声心动图示：心脏破裂，心包中量积液，可见纤维素渗出，早期心脏压塞表现。 心脏破裂常见症状与体征 1、心肌梗死后再发胸痛，程度轻，伴恶心、呕吐。 2、不明原因的心率增快。 3、不明原因的血压一过性降低。 4、不明原因的意识淡漠。 5、心音极低，可能有心包摩擦音。 6、心包压塞的体征。 病例11 女性，82岁，急性下壁、后壁心肌梗死，急诊PCI术后5天，突发呼吸困难，端坐呼吸。 查体：神清，双肺可闻及满布细湿罗音，心律齐，心音略低，可闻及心尖部收缩中晚期喀拉音，及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。 心衰加重的原因？ 病例11 急查床旁超声心动图示：二尖瓣后乳头肌腱索断裂，二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣反流。 附加心音 收缩中晚期喀喇音 （常伴收缩期杂音） 二尖瓣脱垂 病因：乳头肌缺血 二尖瓣收缩期喀喇音听诊部位 病例12 女性，62岁，急性下壁心肌梗死后3天，已由CCU转至普通病房，无胸痛、呼吸困难，生活可自理。 主管医师常规查房时，在患者心前区听到高调乐鸣音，心尖部最明显。 病情变化？ 病例12 急查床旁超声心动图：心脏下壁破裂，纤维素包裹，心腔内可见浮片。 要特别注意新出现的杂音！！ 杂音 最常见： 位于心前区的一过性或持续性收缩期杂音 病理基础为： 缺血所致的乳头肌功能不全 左心室扩大继发二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 杂音 位于心尖部的全收缩 期粗糙吹风样杂音并伴有震颤 — （多见在下壁心梗，后乳头肌断裂） 室间隔穿孔 位于胸骨左缘心前区的全收缩期吹风样杂音常伴有震颤 — 乳头肌功能不全或断裂 全面细致，及时准确； 由微识著，一锤定音！ 谢 谢 欣 赏！ 问诊和查体在心血管病鉴别诊断中的应用 北京大学第三医院 郭静萱 临床诊疗的现状 根据仪器设备提供的资料 重视各类检查结果、报告单 问诊（症状变化） 精神状态 体