郑玉兰特殊人群抗菌药物的合理应用2011年6月.ppt

特殊人群 抗菌药物合理应用 福建省妇幼保健院 郑玉兰 主要内容 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用 新生儿和小儿患者抗菌药物的合理应用 老年患者抗菌药物的合理应用 免疫缺陷患者抗菌药物的合理应用 肝功能减退时抗菌药物的合理应用 肾功能减退时抗菌药物的合理应用 一、妊娠期和哺乳期患者 抗菌药物的合理应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 ?妊娠期妇女的生理特点 妊娠期是一特殊的生理阶段，许多抗菌药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物的致畸作用除与用药剂量、疗程长短、遗传因素有关外，更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切。 孕妇在妊娠期间最为常见及易并发的疾病为上呼吸道感染、尿路感染等感染性疾病，应根据不同的情况用药，既达到治疗效果，同时又不影响胎儿健康发育。 妊娠期药代动力学特点 孕期母体药代动力学特点 药物的体内过程包括吸收、分布、代谢和排泄 药物的吸收 分子量小、脂溶性大、不易离子化的药物易吸收。 药物的酸碱度以及所在溶液的PH值是影响吸收的另一个因素。 妊娠早期的恶心、呕吐会减少口服药物的吸收。 大量雌激素孕激素的影响使胃酸、胃蛋白酶分泌量减少，胃肠蠕动减慢，使弱酸性类药物吸收减少，肠蠕动减弱增加药物与粘膜的接触机会，使弱碱类药物吸收增多。 药物的分布 药物与血浆蛋白的结合量受药物浓度、血浆蛋白的质和量及解离常数的影响。妊娠期由于肝脏功能的改变及血液稀释，药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度上升，易产生毒性反应。 妊娠期血流量增高，使药物在血中浓度相对降低。另外，大部分药物通过胎盘进入胚胎循环，是妊娠期药物分布的另一场所。  药物的代谢 妊娠期葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏的生物转化功能下降，对药物消除减慢，半衰期时间延长。另外，妊娠期由于肝脏负荷增加，易发生肝脏损害，故妊娠期应避免使用具有肝毒性的抗菌药物。如红霉素（酯化物）、氯霉素、磺胺类等。 药物的排泄 一些经肾排出的药物随孕期母体血容量增加，肾血流量及肾小球滤过率的增加，而导致药物消除加快，故药物需要量应高于非孕期。 孕期胎儿的药代动力学特点 （1）胎盘是母体与胎盘进行物质（包括药物）交换的部位，均通过胎盘屏障进行。离子化程度低、分子量小的脂溶性分子就易通过。 （2）大多数药物在胎儿体内与血浆蛋白的结合比成人少，游离药物浓度较高，在药物的代谢过程中，胎儿的肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，故胎儿对药物的解毒功能差。 孕期胎儿的药代动力学特点 （３）胎儿肾小球滤过面积和肾小管容积相对不足，肾小管排泄药物功能亦不成熟，使许多药物在胎儿体内排泄较慢，容易发生蓄积。 妊娠期抗感染应用原则 可单独用药的不联合用药。 用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。 能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周尽量避开“致畸高度敏感期”，多考虑药物对胎儿的影响。 胎龄与药物安全 不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未着床，一般不受孕妇用药的影响。 致畸不易感期：受精后8-14天内，受精卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致流产外，不致畸。 致畸高度易感期：受精后3-8周，胎儿器官分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸。 受精后第9周至足月：大多数器官分化基本完成，此期用药应考虑引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症。 妊娠期抗菌药物的应用 妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多为大肠埃希菌外，一般为需氧菌和厌氧菌混合感染。因此，首选青霉素、头孢菌素或β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，可安全用于妊娠各期感染患者。 FDA妊娠期用药安全分级 A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并在中、晚妊娠期中亦无危险的证据）可能对胎儿影响甚微。抗菌药物中分类为A级的目前没有。 B级：在动物生殖性研究中未见对胎儿的影响，但无孕妇对照组，或对动物生殖试验显示有副作用，但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实。这类药物妊娠妇女可以选用，医生可根据患者具体情况慎用。 C级：在动物研究证明有致畸或杀死胚胎的副作用，但未在对照组的妇女进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 D级：有对胎儿造成危害的明确证据，尽管有害，但孕妇用药后有绝对的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 X级：可使胎儿异常，有危害性。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 １、妊娠期 最常用且安全的抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类 其他β－内酰胺类 大环内酯类  （１）青霉素类 青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等，临床主要用于治疗孕妇感染