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山东大学硕士论文 手术科室医保与自费患者住院费用差异性分析 硕士研究生： 孟志新 导 师： 尹爱田教授 中文摘要 截至2004年底，我国大部分地区(9㈣都启动了医疗保险制度。医保改革已 经取得了阶段性成果，基本实现了医疗保障制度的体制转轨和机制转换。然而， 医保改革在取得长足进展的同时，也在费用控制方面暴露出一些问题。国家卫生 部最新的一份统计显示，近年来，我国医疗费用增长迅速，我国卫生部统计研究 所统计资料显示，1980’1998年，我国卫生总费用平均每年以10％的速度增长，门 诊费用年均增长13％，住院费用年均增长11％，近10年卫生服务弹性系数(卫生总 费用增长率与GDP增长率的比值，1’1．2较为合理)在O．63’2．02之间，表明卫生发 展与国民经济发展不协调“1。而现行制度没有确定基本医疗保险所采用的具体 支付方式，除了少数的城市外，大多数的城市还是以按服务项目付费为基础向提 种极容易导致费用不合理支出的支付方式…．易使医疗服务者提供过渡医疗如过 度检查，过度用药和诱导手术!医疗负担过重仍是群众致贫的主要原因之一。因 此，费用控制研究是当前医保政策研究中的重要问题，药费、手术费及治疗费是 构成医疗费用的重要方面，通过病种及付费方式控制药费、手术治疗费用暨控制 总的医疗费用方面还没有比较全面深入的研究。本研究以自费患者为对照，以济 南市部分参保患者为对象，通过对济南市某三级甲等医院手术科室医保住院患者 与自费住院患者住院费用及其构成的差异性分析，了解医疗保险对手术患者住院 费用的影响，对医疗保险政策的费用控制效果进行评价，同时寻找导致住院医疗 费用非常规增长的主要原因，进而有针对性地提出控制措施，为深化医疗体制改 革提供数据参考 本研究通过对济南市医疗保险参保职工首选的某三级甲等医院的“医院信息 山东大学硕士论文 汇总分析系统”资料统计分析，选择医院2004—2006年医院外科常见病种和分布 科室，根据病例数确定了住院手术治疗人数较多的胆囊结石、肺恶性肿瘤、胃恶 性肿瘤、前列腺增生、食道恶性肿瘤5个病种进行分析。按照比较对照样本选取 原则，对自费病例和医保病例按1：1比例抽样，采用非参检验对自费和医保病 人的各项费用进行差异性分析，了解住院费用的分布与构成。具体有： (1)通过对住院病人住院费用分析，明确住院费用问题： (2)探讨医保和自费病人住院费用的分布及构成情况； (3)结合分析结果和已有相关研究，提供完善制度的建议。 本研究中，5病种医保患者住院费用均高于医保自费患者，但没有统计学差 异；平均住院天数最长为23．62天，最短为9．83天，医保患者住院天数显著高于 自费患者，治疗费、手术费、麻醉费显著低于自费患者。药费手术费治疗费在所 有住院费用中所占比例较大，不同病种费用差别很大；住院费用构成不同。控制 药品费用、治疗费手术费可以有效降低住院费用，通过医疗保险制度控制医疗费 用是控制医疗费支出进入良性循环的必要手段 建议： 1．优化服务流程，改革付费制度，实行单病种临床路径和DRGs成本控制模式， 探索实施按病种预付费方式 ， 2．建立专门的管控机制，实施费用管控措施． 关键词：住院费用医保病人自费病人支付方式 山东大学硕士论文 differenceof也e illmedical MedicalcoSt analysisi11-patients onmeirown iIl msu瑚ceaIldofⅡ10se expenses tlle叩eration depamIlent Z