老年糖尿病治疗目标要“三刀切”.docVIP

老年糖尿病治疗目标要“三刀切” ADA 发布老年糖尿病共识，建议根据合并症和预期剩余寿命控制血糖、血脂、血压美国1/4 以上≥ 65 岁的老年人为糖尿病患者。根据合并症、认知和体能等情况，该共识将老年糖尿病患者分为3 种情况：（1）身体健康，即几乎无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好；（2）身体状况复杂或中等，即有多种慢性合并症，或日常基本活动障碍≥ 2 个，或轻中度认知功能受损；（3）身体极其复杂或差，即合并需长期护理或终末期慢性疾病，或中重度认知功能障碍，或日常基本活动障碍≥ 2 个。基于上述3 种情况和患者预期剩余寿命，该共识分别提出了不同的血糖、血压和血脂控制目标（表1）。例如，第一类患者预期寿命较长，其糖化血红蛋白（HbA1c）水平应控制在7.5%以下；对于第2 类患者，HbA1c水平应放宽至8%，以减少低血糖和跌倒；第3 类患者预期寿命有限，治疗获益不明确，HbA1c水平可能低于8.5% 就足够了。当然，该共识并非简单地将老年2 型糖尿病患者“三刀切”，共识仍强调要遵循个体化原则。在制定治疗目标时，应充分考虑患者及其家属的意愿。需注意的是，患者各方面的状态也会随着时间而变化 在老年人群中进行2 型糖尿病的防治时，该共识指出，应鼓励老年患者增加身体锻炼和加强营养治疗；定期评估老年人的认知功能、体能状态和跌倒风险；老年糖尿病患者应有规律地评估低血糖风险，必要时调整治疗方案。在选择降糖药物时，该共识建议老年糖尿病患者禁用格列本脲，因其低血糖风险较大；而二甲双胍是优选起始治疗药物，但伴严重慢性肾脏病的患者应减少剂量；当单用二甲双胍疗效不佳时，可考虑应用基于肠促胰岛素的药物；不建议患者在家中自行进行调量式的胰岛素治疗。该共识强调，对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c 水平更重要！ 老年人的药物选择在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性。对老年糖尿病患者的用药情况分析显示应用最多的降糖药物为α-糖苷酶抑制剂（55.7%），其次为二甲双胍（52.3%），然后依次为胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类及GLP-1或DDP-4。治疗方式以两种口服降糖药联合使用所占比例最高（24.3%），其次为单药治疗（20.0%），预混胰岛素+口服药物及长效胰岛素+口服药物排在第3-4位。 1、α-糖苷酶抑制剂：单独使用极少引起低血糖，在与二甲双胍、磺脲类及胰岛素联用时，不仅使血糖进一步下降、还减少了以上药物的用量及低血糖发生。在老年人中应用较为安全。α-糖苷酶抑制剂的主要副作用为腹胀、腹泻等胃肠不良反应， 但小剂量开始可减少副反应，且副作用随治疗时间的延长明显减少。 2、二甲双胍：主要经肾脏排泄，在肾功能不全的患者中使用可能会发生乳酸酸中毒。对我科资料的回顾性分析发现：二甲双胍的使用在肌酐清除率正常者(＞80 ml/min)仅占18.1%，而≤50 ml/min者占25.8%的老年人群中，二甲双胍治疗前后肝、肾功能和血乳酸水平无显著变化，无乳酸酸中毒发生。只要注意掌握适应证和治疗剂量，年龄因素并非二甲双胍治疗的禁忌证。但是，对于严重肾功能不全的高龄老人，二甲双胍应谨慎使用。使用二甲双胍期间，除定期复查血清肌酐，肝功能，测定肌酐清除率外，还应了解患者的体重变化，避免因药物造成的体重下降过快。此外，服用二甲双胍可影响维生素B12吸收，对于长期服用二甲双胍的老年糖尿病患者应注意监测及补充维生素B12。 3、磺脲类药物：磺脲类药物的促胰岛素分泌作用，使低血糖风险增加。但近年来临床上使用的第三代磺脲类药物格列美脲及新型磺脲类药物如格列奇特缓释片、格列吡嗪控释片低血糖风险相对较低，可供老年糖尿病患者选择。我科曾对104例格列吡嗪控释片治疗的老年2型糖尿病患者进行了回顾性分析，显示HbA1c下降1.35%，格列吡嗪控释片与格列吡嗪的降糖效果相当，但用量明显减少，仅1例患者发生实验室证实的低血糖，老年人使用格列吡嗪控释片安全有效。 4、格列奈类降糖药：相比于传统磺脲类降糖药作用时间短，低血糖风险低，在老年人群中应用更具优势。我们对使用2种以上口服降糖药物血糖控制未达标的老年2型糖尿病病人改用甘精胰岛素与瑞格列奈联合治疗3个月后发现：平均HbA1c由7.6±2.1％降至6.7±2.3％，HbAlc达标率为61.9％，治疗期间只有3例次发生轻度低血糖反应，动态血糖监测发现夜间低血糖1例次，治疗前后体重的变化不显著，未出现明显的不良反应。 5、噻唑烷二酮类药物：由于其安全性问题，在老年人群中的应用受到了限制。GLP-1类似物和DDP-4抑制剂的出现，老年糖尿病患者的治疗又多了一个有力武器，但尚需积累临床经验。 6、胰岛素：胰岛素应用的最大顾虑仍是低血糖问题。但是，在胰岛β细胞功能明显减退、口服降糖药物失效或禁忌、血糖难以控制的糖尿病患者最终仍