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“酷似”心电图的再识别 在心电图阅图中，偶尔会遇到一些“酷似”的图形。初看起来，觉得“似曾相识”，以为就是极为常见、极为普通的心电图，而细看起来，又觉得“似是而非”，与当初的印象又有不符之处，却又找不出究竟差别在哪里，从而使诊断陷入困惑。对此，要冷静下来进行仔细分析，探寻不易被觉察的蛛丝马迹，特别是要细致认真地寻找P波，并注意观察比较P波的形态，最终做出正确诊断，而不是满足于最初印象。 以下列举的心电图均为笔者历年诊治过的患者。如无单独说明，图形的标高为10mm/mv，纸速为25mm/ｓ。同时选用了一些同步描记的心电图，以避免单导联心电图观察P波的局限性。 １　快速心室率伴房性期前收缩二联律——酷似室上性心动过速 房性期前收缩二联律是很容易识别的心电图，其RR间期本来是不相等的、呈长短交替变化的。然而，在心室率极度增快的情况下（图１，心率180次/min），RR间期的这种差别变得不太明显，此时就极易被误认为是阵发性室上性心动过速。阅图时，如果看似“室上速”而心室率又不太整齐，就要仔细测量RR间期，并观察有无P波及其形态特征。采用50mm/ｓ纸速，可以更清楚地看到上述情况。 图1 频发房性期前收缩形成二联律 A：RR间期每隔一个相等（360ms和300ms），而且T-P形态也是每隔一个相同； B：纸速50mm/s，可以更清楚地看到不同的RR间期和不同的T-P形态。 图中的数字是RR间期，单位是ms（后图中出现的数字意义相同） ２　房性期前收缩二联律未下传——形成连续的长RR间期 如果房性期前收缩出现过早，遇到房室交界区的有效不应期，那么此房性期前收缩将不能通过交界区而传到心室，房性P波的后面就没有QRS波，即房性期前收缩未下传。 房性期前收缩二联律如果都不能下传，会形成连续的长RR间期，心电图中可以见到相同长度的长RR间期和相同长度的短RR间期并存。如不仔细辨认，可能会认为含有长RR间期的属于基本心律，而把短RR间期节律看成是房性心动过速。实际上恰恰相反，短RR间期节律才是基本心律，而长RR间期都是由于房性期前收缩未下传所致（图２）。 图2 ?房性期前收缩二联律未下传（同步心电图中截取II、V1、V2导联） 由于房性期前收缩未下传而出现了4个长RR间期。第4-7个T波都较其他T波高尖，是由于房性P波落在T波顶峰上，V1导联T波上的P波更为明显（小圆点标示之处）。 倒数第二个宽大畸形的QRS是房性期前收缩伴心室内差异性传导，包含此QRS的RR间隔与上述长RR时间相等，进一步支持房性期前收缩未下传的诊断 未下传的房性P波落在T波上，使得T波变得高尖、顶部平坦或出现切迹，据此形态可以与正常T波区别。 ３　房性期前收缩真三联律，第二个期前收缩未下传——酷似二联律 每个正常QRS后面都跟随两个期前收缩，称为真三联律，无论房性、交界性还是室性。房 性期前收缩真三联律时，如果第二个期前收缩出现过早，将不能下传至心室，其房性P波落在第一个期前收缩的T波上，后面没有QRS波，很像房性期前收缩二联律（图３）。对此，同样需要仔细观察第一个期前收缩T波上的P波，避免做出错误判断。 图3 房性期前收缩真三联律，第二个期前收缩未下传。同步心电图中截取II、V1导联 本图很像期前收缩二联律，但仔细观察就会发现，所有第一个期前收缩的T波前肢都有P波重叠其中，形成房性期前收缩真三联律，只是所有第二个房性P波都未下传到心室。 图中房性期前收缩的QRS形态与窦性者略有差别，是心室内差异性传导所致。 ４　室性反复搏动——酷似间插性室性期前收缩 室性反复搏动是指一个冲动接连两次激动心室，心电图上出现两个紧接着的QRS波，并夹有一逆行P波，前一个QRS波呈宽大畸形，包含室性期前收缩的RR间期与其他RR间期没有等量关系。 心脏传导系统并不是一条单向传导通道。虽然通常是前向性传导，但逆行传导也并非罕见。形成室性反复搏动的原因是室性期前收缩逆行传入心房（出现逆行P波），而后此逆行传入的激动再次下传心室（出现其后的QRS波）。如不仔细辨认两次激动之间的逆行P波，极易误认为是间插性室性期前收缩。 反复搏动是一种特殊的折返现象，以交界性反复搏动最为常见，偶见于室性期前收缩（图４）和房性期前收缩中。连续出现的反复搏动形成反复心律。而间插性室性期前收缩是在两个正常的QRS之间插入一个室性期前收缩，一般于心率缓慢时出现。包含此期前收缩的RR间距与其他RR间期相等或大致相等，没有代偿间歇。 图4 ?室性反复搏动 梯形图中的原点表示异位激动起源部位。两个室性期前收缩后面都有一逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR导联P波直立）。 包含室性期前收缩的RR间距短于其他RR间期 ５ ?假性室性融合波———一度房室阻滞所致 室性融合波是指在室性期前收缩出现较晚的情况下，窦性激动和室