毕节地区一级医院等级评审标准SG.docVIP

毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则 （试行） 毕节地区卫生局 二〇一一年六月七日 目 录 说　　明 1 一级综合医院等级评审基本条件 2 医院等级评审 3 医院等级评审 4 毕节地区一级综合医院等次评审分值表 一级综合医院等级评审标准 一、医院功能与任务 （一）医院功能与任务 （二）完成政府指令性任务 二、医院管理 （一）依法执业 （二）医院与科室领导层的管理职责 （三）院务公开管理 （四）医院的发展目标和发展规划 （五）人力资源管理 （六）医院应急管理 （七）病案管理 1 （八）财务管理 1（九）后勤保障管理 1三、病人安全目标 1（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 1（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1（四）主动报告医疗安全(不良)事件 1（五）鼓励病人参与医疗安全活动 1四、病人的服务 （一）医疗服务的可及性与连贯性 （二）维护病人的合法权益 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 1（四）投诉与纠纷处理 （五）病人及其家属教育与沟通 2（六）就诊接待和就诊环境 2（七）病人病情评估 2（八）医德医风管理与社会满意度评价 2五、医疗质量体系及管理 2（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织 2（二）医疗体系质量管理 2（三）医疗技术管理 2六、医疗质量 2（一）医疗质量与安全管理核心制度 2（二）住院诊疗管理 2（三）手术治疗管理 2（四）麻醉与镇痛治疗管理 2（五）门诊医疗管理 （六）急诊医疗管理 七、护理管理 3（一）护理管理组织体系 3（二）护理质量与安全管理 3（三）临床护理质量管理 3（四）危重症患者护理质量管理 3（五）特殊科室护理质量管理 3八、药事管理和药物使用） 3九、医技管理 3（一）检验质量管理 3（二）病理质量管理 3（）医学影像质量管理 3十、医院感染管理 （一）医院感染管理 （二）感染性疾病管理 4 42 说　　明 为加强对我区一级医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标准》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依据卫生部2009年《医院评审标准（征求意见稿）》、《评审标准实施细则》以及各省对一级医院的评审相关经验，制定本标准。本评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件内容，现就评审标准说明如下： 一、医院级别与等次 医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次。 二、一级综合医院基本条件 为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。 三、评分标准及医院等次判定 医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。第一部分 否决指标：否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分 准入指标：准入指标共十条，其中六条为必须达标（﹡标注处），四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三类指标中考评总分≧900分，其中临床、医技得分率分别达90%以上，定为甲等；临床、医技中有一项得分低于90%但高于85%，而且评审总分达750-899分，按乙等认定，评审总分达900-749分，其中临床、医技得分率分别达75%以上，定为丙等。 四、医院评审形式 包括日常检查与周期性评审。 五、其它 1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准。 2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。 毕节地区一级综合医院等级评审基本条件 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的区域提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。本条件为一级综合医院评审必须达到的最低条件，达不到下列条件的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括： 1．卫生行政部门核定病床数不得少于20张。如果不足上述限度，应做出合理解释。 2．应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应