护理病历书写规范2010.8.10课件.ppt

护理文件书写规范 杨会莲 一、护理文件的重要性 《医疗事故处理条例》 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 二、护理病历书写内容 包括体温单、医嘱单、护理记录（一般患者和危重患者护理记录）、健康教育单、护理计划、手术护理记录单、（压疮评估）。 入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。 死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。 这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。 体温单 1.腋温用蓝“X”表示；呼吸用蓝圆点“ · ”表示；脉搏用红圆点“·”表示。绘图清晰，点圆线直，点线分明。 2.在40-42℃之间填写入院，手术，分娩，转科，死亡等时间及二次手术时间填写规范。填写相应时间具体到分钟。 体温单 3.体温在37.5～38.4℃之间，每日测4次至正常三天之后。体温超过38.5℃，每4个小时测量1次体温至正常三天之后。高热体温有降温后的复测标识。降温后用红X和红虚线与降温前体温垂直连接，如体温未降可在测温前体温右上打红色对勾。 灌肠记录 E表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，C表示导尿，*表示大