瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构.docVIP

瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构 申 请 书 申请单位 瓮安县华夏中医诊所 申请日期：2012年12月3日 瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西结合医院、民族医医院、专科和医院、康复医院。 四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 六、未尽部分可附页填写。 单位名称 瓮安县华夏中医诊所 单位地址 瓮安县雍阳镇南街158号 法人代表 苟建基 医院类别 （综合、专科） 医院等级（一、二、在级） 所有制性质 经营类别（营利性、非营利性） 执业许可证号 发证机关 收费许可证号 发证机关 单位主要负责人 联系电话 新农合管理 科室 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 卫生技术人员构成 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业医生 执业（助理）护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及床位数 编制床位数 实际开放床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 全科门诊 留观病房 检验科 影像科 药剂科 收费室 公共卫生科 中医科 医院分部设置情况 分部名称 无 分部地址 法人代表 联系电话 执业许可证号 邮政编码 发证机关 核算方式 编制床位数 实际开放床位数 科室设置 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上年度业务收支和服务量情况 项目名称 1、业务收入（万元） 其中：门诊总人次 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%） 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 医疗机构执业许可证副本复印件 否 2 3 4 5 6 7 大型医疗设备清单 序号 设备名称 型号 单价（万元） 数量 使用时间 物价批准收费标准 现在实际执行收费标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：二级医院50万以上，三级医院500万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复了另附） 申请单位 意见 法定代表人签名（章）： 申请单位印章 年 月 日 年 月 日 县卫生行政部门审核意见 部门印章（章） 年 月 日 新农合管理部门 审核意见 部门印章 年 月 日