《护理病历书写规范》.pptVIP

前提知识 什么是护理程序？包括几个步骤？ 一、什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 二、病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。 完整护理病历包括： 1、护理病历首页 2、病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单 三、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。 内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。 格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。 2、护理计划单 (1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面系统地记录，见书P352，表10-1。 (2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准”、“附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工作人员负担。 (3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I O形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。 3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病情记录)见书P354表10-4。 4、健康教育单。 5、出院计划单。 四 、书写护理病历的目的 1.用于对护理工作的评估。护理病历除了可传达信息以外，还可记录、了解为病人提供的护理实践是否适宜。 2.作为继续教育和护理科研的资料。 3.通过护理病历的记录，可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人员在24h交替完成的，通过记录可了解每人工作完成情况。一旦出现特殊情况，护理病历可使护患双方利益得到法律保护。 五、护理病历的书写 1.入院资料评估：对于新入院病人，通过与其交谈、观察和护理体检等方法，有系统、有目的收集资料，如患者一般情况、入院原因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体征、生活习惯（饮食、排泄、卫生、运动、着装），社会背景（工作环境、人际关系），视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程度等。 六、护理病历的书写 护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患者心理、护士提供服务，护患相关权利义务等等。主要有以下10各方面： 护理病历记录范围： ①患者及家属主诉的不适感觉和症状; ②巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆； ③突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）； ④护士通过护理手段解决患者需求与舒适问题的目的告知； ⑤临床执行的急查、特殊检查、治疗； ⑥住院期间所做的健康教育主要内容及结果； ⑦患者反常情绪； ⑧请假外出的目的、时间、准假手续及院返回当时情况； ⑨患者拒绝接受检查治疗、护理及其他意向表达； ⑩病情情况报告医生的时间、姓名和医生当时指示方式； 七、护理诊断 护理诊断是指病人由于疾病而引起的现存的或潜在的行为反应及健康问题。包括生理、心理、社会3个方面。护理诊断不是医疗或病理诊断。如一体温39℃病人，可以下体温过高，而不能下感冒。护理诊断排列的序号：①优先解决生理的需要，如大出血病人，第一个诊断是“组织灌注量的改变”②优先解决病人以为最重要的问题，前提是治疗、护理原则不冲突，如一个以急性肺炎入院的病人，主诉5天未解大便，腹胀明显，第一个护理诊断应该是“便秘”③优先解决现存的健康问题，但不可忽视有危险的问题。 。 护理诊断 找护理问题时，不要把所有症状作为护理问题提出来，如老年人常见的便秘、失眠，假如这些症状不很突出，不是这次住院的主要问题，而且病史长，经过多种方法效果不佳，或者自己能解决，最好不列为护理问题提出来（心脑血管病除外），因为提出来没有有效的措施帮助解决，意义不大。 骨科常见的一个护理诊断： 是否有皮肤完整性受损的危险 危险因素： ⑴肢体偏瘫 ⑵意识障碍 ⑶躯体活动障碍 ⑷感觉障碍 ⑸躯体被约束 ⑹营养状态改变 ⑺排泄物或分泌物刺激 ⑻躁动 ⑼老年人皮肤营养状况差 八、护理目标：⑴病人保持皮肤完整，不发生压疮；⑵病人能够叙述预防压疮发生的方法；⑶病人能够保持良好的营养状况； 九、护理评估： ⑴评估全身皮肤一般