《护理评估》.pptVIP

护 理 程 序 ICU科 张 娜  随着医疗体制改革的深入，减人增效措施的落实，市场经济的观念和消费者意识，已将引入护理服务过程中，我院也以病人为中心的护理指导方针，积极开展整体护理，并以病人满意度作为护理质量评定的重要指标，以保证护理质量。 开展整体护理，护士应具备以下的知识和能力：  1、成长与发展的知识。护士要能应用心理、社会、认知、道德等成长发展理论,识别护理服务对象的发展阶级，依据其特点实施护理措施，并能预防潜在的成长发展问题。 2、人的基本需要的知识。识别未被满足的需要，提供护理服务。 3、应激与适应的知识。评估服务对象的应激水平，并教授人们评估自身应激水平的方法，指导运用各种应对方式减轻压力。 4、有关生活方式的知识。护士首先自己要采取健康的生活方式，并通过健康教育等方法改变服务对象的不良生活方式。 5、教与学的知识。应用教与学的原理与方法，使病人改变健康观念，采取促进、维持的恢复健康的行为。 6、沟通的能力。护士要运用良好的沟通技能提供高质量的护理服务，并与其他健康保健人员有效合作。 7、解决问题的能力。识别和处理人的健康问题是护士的基本素质。 8、领导的能力和变革的思想。护士在与其他健康保健服务者的合作中将发挥更大的协调、管理和领导的作用，并能对社会健康需求的趋势有所预测，以改革护理服务方法、适应社会发展。 护理程序是护理实践发展到现代的一种有效规范化工作方法；是临床护理中一个完整的工作过程；是一种有计划的、系统的实践护理程序；是以促进或恢复人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动；是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 护理程序共分5个步骤： 评估 护理诊断 计划 实施 评价 评估 评估（Assessment) 通过有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，以发现和确认其健康问题的过程。评估是护理程序的第1步，也是关键的步骤。在评估阶段收集的所有信息称为基础信息，用来确定护理对象未被满足的需要及其强度。由于护理对象的情况是不断变化的，因此评估也不能中断，必须贯穿于护理程序始终。这种随病情变化不断进行的评估，称为连续性评估。 评估 一、收集资料 二、分析整理资料 三、评估阶段的评价标准 一、收集资料 （一）资料的范围 （二）资料的种类 （三）资料的来源 （四）资料的保密性 （五）影响基础资料准确性的因素 （六）收集资料的方法 （一）资料的范围 有关护理对象的生理的、心理的、社会文化的、发展的、精神的资料均应收集。只有全面地考虑生命过程中这五大范围的资料，才能更好地确认护理对象的能力和限制，以帮助其达到最理想的健康状态。 典型的基础资料包括： 1、一般资料 2、生活状况及自理程度 3、护理体检。 4、心理社会方面。 典型的基础资料包括： 1、一般资料 (1)姓名、年龄、性别、出生地、住址、职业、文化程度、民族、婚姻状况……… (2)目前健康状况。 (3)既往健康状况。既住院史、手术史……… (4)家族史。近亲寿命、家族慢性病史……… 2、生活状况及自理程度 (1)饮食状况：食欲、吞咽情况、饮食种类。 (2)睡眠情况：是否需要辅助睡眠。 (3)排便、排尿情况有无异常。 (4)保持健康的能力、生活方式及遵守医嘱情况。 (5)生活能否自理及活动能力、活动耐力,是否需要辅助工具等。 3、护理体检。  生命体征及神经、呼吸、循环、消化、生殖系统的生理功能及主要阳性体征，皮肤粘膜、感觉器官有无异常，有无痛疼及感觉思维异常。 4、心理社会方面。 (1)护理对象对自我的认识， 及精神、情绪状态、心理。 (2)人际关系及职业情况。 (3)压力水平及应对能力 (4)精神信仰及价值观 （二）资料的种类 1、主观资料 主观资料指护理对象的主诉，多为主观感觉。即病人对他所经历的、所感受的、听到的、看到或想到的内容的诉说。如：“我不想吃东西”“我头痛的厉害”“我已经三天没排便了” 2、客观资料 客观资料即体征，需要护士通过视、触、叩、听诊方法或借助于仪器检查得出。例如生化检查、生命体征。另外，医护人员观察到病人的行为及现象，例如“伤口流出约5ml暗红色的血性液”也属客观资料。 3、证实资料 对收集到的主、客观资料要加以证实主观资料可以通过客