输机说明 主 要 内 容 表格填写及说明 Epidata简介 癫痫相关数据库 录入时注意事项 数据导出 逻辑查错 表 格 填 写 苯巴比妥组:筛查复查表、医生随访表; 丙戊酸钠组:入组表、随诊记录; 死亡登记表; 退组或失访登记表。 苯巴比妥组 丙 戊 酸 钠 组 表2 丙戊酸钠治疗患者入组表 项目省:1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 □□ 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13. 吉林 14.河北 15. 青海 县 □□ 乡 □□ 病例编号: □□□□ 姓名: 性别:1=男 2=女 □ 体重: 公斤 □□□ 年龄: (周岁)□□ 出生年月: 年 月 □□□□/□□ 住址: 电话: 患者来源: 1=乡镇卫生院转诊; 2=县医院门诊; 3=其他( )□ 一. 病史 1. 首次发病时年龄: 岁? □□ 2. 首次发作的日期: 年 月 □□□□/□□ 3. 近1年内发作了几次? 次 □□□ 4. 过去都使用过什么方法治疗? (1)服用过的西药(详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间) (2)其它方法:□1=中药;□2=针灸;□3=割治; □4=埋线; □5=民间验方 5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量? (1)目前正在服用抗癫痫药: 1=是; 2=否(未服药) □ (2)正在服用的抗癫痫药,剂量和用法: 6.患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗? 1=是; 2=否 □ 二.本次使用丙戊酸钠治疗的原因 1=苯巴比妥治疗效果不好; 2=对苯巴比妥有较严重的不良反应; 3=未入苯巴比妥治疗组,但符合本次丙戊酸钠入组的要求; □ 三. 诊断: 1=全面性强直-阵挛发作; 2=全面性发作合并其他类型发作; 3=其他类型发作(注明: ) □ 四.开始服药日期: 年 月 日 □□□□/□□/□□ 五.丙戊酸钠剂量: 毫克/日 □□□□ 填表医生: 日期: 年 月 日 表3 丙戊酸钠治疗患者随诊记录 第 次随诊 □□ 项目省:1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 □□ 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13. 吉林 14.河北 15. 青海 县□□ 乡 □□ 病例编号: □□□ 姓名: 性别:1=男;2=女 □ 体 重: 公斤 □□□ 住址: 电话: 一.上次随诊时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 二.上次丙戊酸钠剂量: 毫克/日 □□□□ 三.目前是否正在同时服用其他抗癫痫药? 1=是; 2=否 □ 如果答“是”,写出药名和剂量:
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