病历书写与医疗安全.pptVIP

三、病历的证据性作用 伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故 人身伤害 评定的法律依据 四、病历的社会要求 《纽伦堡法典》的精神要求医疗机构向病人及其代理人公开其住院病案 《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病 理资料、护理记录以及国务 院卫生行政部门规定的其他 病历资料。 五、病历书写的相关原则 1、客观性原则 病历记录的各种病情资料应该真实反映患者的病情－－证据 2、准确性原则 病历内容与患者病情高度一致，与诊疗措施高度一致 3、时间性原则 不仅是记录的及时性，同时还应是真实反映患者住院期间病情的演变过程 病历书写的相关原则 4、完整性原则 病历必须全面记录患者全部的实际情况，包括生理和病理、检查结果、实际诊疗、预后，还应包括医护人员对病情的判断及其依据 5、系统性原则 病历各种资料相互联系，相互系统连贯，包括病情、诊疗行为 六、安全医疗病历的书写方法 （一）诊断 1、真实性：患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性：任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性：任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历 心功能分级 美国心脏病