18.泌尿系损伤.ppt

泌尿系统损伤 重庆医科大学附属第一医院 何云锋 病因 一．开放性损伤 弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。 二．闭合性损伤 1. 直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。 2.间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等。 3.其他  肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性变等更易损伤。极易造成“自发性”肾破裂，在医疗操作中偶尔也可造成肾损伤，如肾穿刺、腔内泌尿外科的检查或治疗等。 *病理： 临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤 输尿管损伤Injury of Ureter 输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成纠纷。 病因 一．开放性手术损伤 子宫直肠手术时 解剖不清匆忙止血。 二．腔内器械损伤　输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。 三．放射性损伤。  四. 贯通伤。  临床表现 血尿，尿外渗、尿瘘，梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。 诊断及鉴别诊断 手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂，输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别，结扎双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。 治疗 一．? 输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理． 二、术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。 膀胱损伤Injury of Bladder 膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨联合以上，下腹部如受到外力作用可能导致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少见。 *病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。 二、闭合性损伤　 当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿．严重损伤可发生膀胱破裂。 三、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。 病理 1、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。 2、膀胱破裂 *(１)．腹膜外型： 膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的盆腔感染。 *(２)．腹膜内型： 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆盖的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性膀胱炎)过度充盈，发生破裂，称自发性破裂。 临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。 1. 休克 2?. 腹痛 3?. 排尿困难和血尿 。4?. 尿瘘 诊断 1、病史与体检　下腹部和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛．体检发现耻骨上压痛．直肠指检前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。 *2、导尿及测漏试验　怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。 3、X线检查 腹部平片(KUB)可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。 治疗 胱破裂的处理原则是﹕完全尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁裂口。 1、紧急处理 抗休克治疗﹕输液、输血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感染。 2、保守治疗　病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观察。 3、手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重需尽早施行手术治疗。清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，并做耻骨上膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)。使用足量抗生素预防或控制感染。 4、并发症的处理 早期而适当的手术以及抗生素的应用，大大减少了并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生难以控制的大出血及感染。如一旦发生难以控制的出血，则可用纱布填塞止血，也可用选择性盆腔动脉栓塞术。 尿道损伤 前尿道损伤 临床表现 前尿道损伤临床表现： 1.尿道口滴血