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全身麻醉 General anesthesia 北京大学第三医院麻醉科 孟秀丽 The First Anesthesiologist 什么是全身麻醉？ 麻醉药经呼吸道吸入，或经静脉注射，或肌内注射进入体内，对中枢神经系统的某些部位产生可逆性抑制。 病人意识消失；对手术过程无记忆；全身痛觉消失；应激反应受到一定程度抑制；固定不动、适度的肌肉松弛。 常用全身麻醉用药 全身麻醉药物的作用机制 解剖位点：不局限于某一个位点，不同的作用位点可能会产生不同的麻醉作用 生理过程：不局限于某一特异生理过程，突触功能很关键。 分子定位：多个离子通道和信号蛋白功能受影响。NMDA，GABA，钙离子和钾离子通道。 吸入麻醉药 18th Century Surgery ETHERANESTHESIA Successful public demonstration 10/16/1846 at MGH. 吸入麻醉药物的化学结构 吸入麻醉药 如何评价吸入麻醉药？ 分配系数（partition coefficient：λ） Rate of Entry into the Brain: Influence of Blood and Lipid Solubility 肺泡气最低有效浓度（Minimal Alveolar Concentration, MAC） 笑气（Nitric Oxide,N2O） λ血/气0.47,诱导苏醒迅速；MAC：104％，效价低。 无肌松作用，有显著镇痛作用 短期内使用毒性最小 术后恶心、呕吐；影响维生素B12的合成，干扰叶酸代谢，抑制DNA合成和细胞发育；含气腔隙膨胀；对胚胎发育的影响 弥散性缺氧 氟烷（halothane） 高λ油/气，麻醉性能强。诱导苏醒居中。 无刺激性气味，可以吸入诱导。 与钠石灰接触接触形成有害物质。 使心肌对外源性儿茶酚胺敏感，易致心律失常，在小儿，易致心动过缓。 在体内代谢率为11％－25％，肝细胞损害。 安氟烷（enflurane） 效能强，诱导苏醒迅速 明显的肌松作用 扩张外周血管，抑制心肌收缩力 癫痫样异常脑电波，不推荐用于脑外科 在体内代谢可以导致氟离子升高，但不至于影响肾功能 异氟烷（Isoflurane） 麻醉效能强，MAC：1.17 扩张外周血管，对心肌抑制轻微，常用于控制性降压 缺血预适应，心肌保护作用 七氟烷（sevoflurane） 特殊的芳香气味，可用于小儿诱导 术后恶心呕吐发生率低 有缺血预适应作用 遇钠石灰不稳定，可产生有害物质 地氟烷（desflurane） 必须使用电加温的的挥发器 血气分配系数低于笑气，病人苏醒最快。 可兴奋交感神经系统，对心率血压影响轻微 氙（Xenon） 惰性气体，0.14的血气分配系数，有一定镇痛作用，MAC值是71％。 稀有，价昂贵，需特殊的呼吸环路。 优点 缺点 环境污染 肝肾毒性 抑制缺氧性肺血管收缩（HPV） 恶心呕吐 静脉麻醉药 静脉麻醉药 静脉麻醉药 静脉麻醉药药效 静脉麻醉药药效 静脉麻醉药分类 经常用于评价药代的几个概念 分布半衰期（t1/2α） 消除半衰期（t1/2 β） 持续输注后半衰期（context-sensitive half time,t1/2cs） 硫喷妥钠 thiopental sodium 药物的二次分布 GABA受体和电压依赖性钠通道 对呼吸系统的抑制作用 对循环系统抑制，抑制心肌和交感神经中枢 颅内压力下降，降低脑代谢，脑保护作用 异丙酚（propofol） 起效迅速的超短效麻醉药（30秒，7分钟） 作用迅速是因为体内的再分布和肝脏代谢 心血管系统抑制 呼吸抑制 幻想，性幻想 咪唑安定（midazolam） 与安定相比，起效快，半衰期短，安全性大，静脉注射无疼痛 顺行性遗忘 氯胺酮（ketamine） 苯环己哌啶类药物 同时具有镇痛和麻醉作用 作用于NMDA受体 分离麻醉（dissociative anesthesia） 呼吸道通畅，但分泌物多 支气管平滑肌松弛，交感兴奋 精神症状 依托咪酯（Etomidate） 起效迅速，作用短暂 心血管系统平稳 呼吸抑制轻微 抑制肾上腺皮质功能（补充维生素C） 癫痫样脑电波 部分病人易出现肌颤 α2肾上腺素能受体激动药 可乐定（Clonidine） 一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药—右旋美托咪啶(dexmedetomidine,Dex)比可乐定有更强的镇静、抗焦虑和镇痛效应。 优点 诱导平稳迅速，病人感觉舒适 对呼吸道无刺激，环境无污染 无需特殊设备 适用于气管支气管手术 不抑制缺氧肺血管收缩 缺点 可控性较吸入麻醉差 除氯胺酮外，均无镇痛作用，必须与其他药物合用，以维持良好麻醉状态。 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 常用