子洲县医疗保险经办机构内部控制.docVIP

子洲县医改办内部控制制度 暂行办法 第一章 总则 一、 为了加强医疗保险的内部管理与监督，规范医疗保险管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据《榆林市医疗保险经办机构内部控制实施细则》等有关规定，结合我县医疗保险工作实际，制定本管理制度。 二、本《制度》所称的内部控制是指对本单位各科室及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制制度由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制组成。 第二章 内部控制的内容 组织机构控制 内部机构的设置 我办内部机构由办公室、申报登记科、医药管理科、基金财务科、基金稽查科和网络管理科等组成。各内部机构的岗位职责为： 1、办公室 ⑴负责总体工作计划，各种制度的制定，检查督促各科室落实上级有关规定、决议和领导指示，及时反馈和汇报有关工作执行情况；⑵负责内部行政管理，协调好各科室之间的工作联系；⑶负责工资变动、考勤考核等；⑷做好财产登记，依据规定组织办公用品的采购和发放使用；⑸起草各种文件，做好文件材料的收发、登记，根据领导的批示做好文件的传阅，并及时进行装订存档；⑹有针对性地开展调查研究，认真收集分析各种医疗保险信息，并进行综合归类后提供给领导作决策参考依据；⑺组织有关的会议和学习，认真做好上情下达、下情上传工作，并做好记录，以备随时查阅；⑻做好单位印章的保管和使用工作，凡是以单位名义出的证明、介绍信等，都必须经主要领导同意签字后，方可盖章；⑼完成领导交办的其它事项。 2、申报登记科????⑴负责城镇职工、居民医疗保险和生育保险的申报登记，参保资格、缴费基数的审核；?⑵完成上级部门下达的各类人员参保扩面任务；?⑶负责参保人员资料的装订、存档、管理工作； ?⑷负责各类参保人员的身份认定及参保信息变更等事宜；⑸协助稽查科完成医疗保险征缴稽核任务；⑹做好参保对象的政策和参保知识宣传工作；?⑺完成领导交办的其他工作任务。 3、医药管理科 ⑴认真做好参保人员医疗费用的报销审核工作；⑵负责对定点医疗机构及参保人员违规医疗行为的调查处理；⑶负责参保人员门诊特殊病种及治疗项目的认定、管理；⑷根据上级有关规定，定时或不定时对各定点医疗机构的医疗服务和医疗质量进行检查和考核，提出考核意见；⑸完成领导交办的其他工作。 4、基金财务科 ????⑴负责各项医疗保险基金、生育保险基金征缴清欠及各项业务收费；?⑵负责各项基金、经费支出的复核和支付；⑶负责基金财务票证管理、帐务处理，报表及基金财务运行情况分析，管理基金财务档案； ?⑷严格执行基金财务管理、运行制度，落实各项内控措施，协调财政、地税、银行等部门，确保基金使用安全及征缴、支付的正常运转。 ⑸完成领导交办的其他工作。 5、基金稽查科?????⑴依据社会保险费征缴、稽核的有关规定负责对医疗、生育保险参保对象的身份、缴费基数等进行稽核。对瞒报缴费基数的行为配合有关科室予以核查和纠正，对少缴、欠缴、拒缴者提请劳动保障行政部门依法追缴；?⑵负责对“两定”机构服务行为的日常检查，配合医管科进行考核；⑶负责基金支出稽核，包括参保人住院、门诊、特殊慢性病诊疗、个人帐户消费及转外诊治人员基金支付情况的稽查；⑷完成领导交办的其他稽核及内部监督检查任务。 6、网络管理科 ⑴负责我办计算机设备、网络设备、机房设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；⑵负责定期备份数据，设置用户权限，保证系统工作的安全和数据的可靠性；⑶负责保管技术资料文档以及U盘等存储介质，并做好安全保密工作；⑷负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；⑸根据不断完善的职工医疗保险管理办法，相应地进行有关软件系统完善、升级工作，使之适应管理发展的需要，不断提高我办计算机管理应用水平；⑹医疗保险数据统计和统计分析工作；⑺城镇居民医保卡的发放和管理；⑻完成领导交办的其他工作。 （二）业务岗位设置要求 我办业务岗位分设经办、初审等岗位；财务部设会计负责人（主管）、记账、复核、出纳等岗位；领导审核、审批。 （三）人事管理制度 我办人事管理工作坚持“公开、平等、竞争、择优”的原则，把干部的德、才、勤、绩、廉作为考核奖惩的重要依据；在干部调配使用、人员培训、考核与奖惩等工作中，严格遵守现行人事制度管理的各项规定，走群众路线，实行集体研究，按照干部管理权限办理各人事事项；要高度重视能力建设工作，按照专业化、规范化、信息化建设的要求，根据上级主管部门的安排，认真做好领导班子成员和业务骨干的培训工作。 (四)领导授权控制制度 坚持民主集中制，贯彻集体研究下的主要领导负责制，遵循“集体研究、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则。主要领导对工作负直接责任