肺心病李洪成.ppt

四、纠正酸碱失衡及电解质紊乱 1、呼酸：①改善肺心功能的处理，一般可得到缓解；严重失代偿呼酸，除改善肺心功能的处理外，要配合机械通气，方可纠正低氧血症，高碳本血症；②纠正高钾、低氯血症。③关于补碱：失代偿呼酸，PH值很低，主要靠增加通气来解决，通气以降低paco2原则上不补碱。因：H++Hco3-→H2co3 →co2+H2O，co2产生过多，会加重co2麻醉。当PH?7.2以下，适当补给5%NaHco3，以暂时达到调节PH作用，同时着手改善通气措施，一旦获得有效通气，即停止输入碱性药物，以免导致代碱。 2、呼吸性酸中毒、合并代谢性碱中毒（呼酸合并代碱） ①氯化钾口服1-2gTid，或尿不少于500ml/日，可1-1.5gkcl，稀释后静脉缓滴 ②氯化铵（NH4cl），氨（NH4）在肝内与co2合成尿素时，释放H++Hco3-→H2co3，口服：1g Tid，或0.9% NH4cl1300 缓慢滴注 ③氯化钙用于代碱并低钙抽搐，口服：2-3g，分次口服，或推注氯化钙针剂。同时补cl- ④盐酸精氨酸，即可补H+，又可补cl-，20g+5%Gs250ml，滴注，每日1-2次，优点作用快速。 3、呼酸合并代酸 适当补碱，使用NaHco3，注意呼吸道的管理，用NaHco3时，同时使用呼吸兴奋剂、氨茶碱等药，有助于排泄由补碱产生的co2。 补Hco3-=[正常Hco3-（mmol/L）-测得Hco3- （mmol/L）]X0.24Xkg 5、三重性酸碱失衡（TABD） 维持PH正常，兼顾三种原发失衡为治疗原则，积极治疗原发疾病，改善肺、肾、心功能。只要不存在高钾血症的危险，则应补充氯化钾；只要不存在水中毒（输液太多）和水排泄障碍（如肾衰、肝腹水）和内分泌紊乱，则应补充水分。在此基础上，根据PH，及电介质的情况酌情补充碱或酸性药物。 6、低钠性低钠 补钠原则： 补钠公式：Na+量=（130-测得血钠mmol/L）x 0.6xkg。 a分次给予，第一天补缺钠量的1/3。 B补钠量宁可不足，切勿过量。 C补钠速度一般在50mmol/h以下或每分钟不超过25滴。以免血容量急剧增加，心脏负荷突然加大，加重心衰和发生肺水肿。 D补钠后，血钠回升，症状改善，即改为口服。 E积极处理引起低钠的原因。 F伴有低钾、低氯硷中毒者。补钠的同时，要补充氯化钾KCL，以免加剧钾的丢失。（肾小管处，钠-钾交换，钠吸入钾排泄）。 ⑵ 稀释性低血症 ①利尿：为本型低钠血症的主要治疗手段，大多不须补钠，即可获效，采用双克、速尿、甘露醇为主。甘露醇溶质利尿剂可纠正排尿障碍，20%甘露醇50%滴注，如尿量增加，再给100-150ml快速静脉滴注。 ②水中毒严重，使用3%盐水，使血钠纠正在120mmol/L左右。 皮质激素有保钠排钾的作用，对抗ADH，能直接减少远曲小管和集合管对水的通透性，而促进水的排泄。对难以纠正的低钠血症尤其伴有肾上腺皮质机能减退的肺心病低钠患者,给予适当皮质激素,有利于低钠的纠正. ⑶ 无症状性低钠血症：形成的原因是长期消耗，机体处于低渗透压状态，补钠即出现不明程度的水肿。随病情好转同时自行恢复。主要治疗基础疾病，一般不须补钠。 7、低镁血症 10%硫酸镁胃肠道外给药；肌肉注射10ml Tidx3-4天；也可静脉滴注2-3g/日，分次滴入，直到症状缓解。 8、低磷血症 口服磷酸钾合剂10ml日3-4次，重度低血磷患者；?0.32mmol/L，静脉补充磷酸盐溶液K2HPO4、 KH2PO4；Na2HPO4；首剂按0.08-0.16mmol/kg，稀释后静滴，每次剂量勿超过0.24mmol/kg，[11.5mg NaHPO4，分子量142，2.58mg KH2PO4，分子量136，配制成每ml含0.1mmol磷酸盐，或3.1mg磷（即为0.1mmol磷）]。举例如：60kg体重，首次0.08x60=4.8mmol，稀释成48ml，即成静脉给总浓度每1ml含0.1mmol。 静脉补磷的副作用：低血钙、迁徒性钙化、低血压、钾盐磷酸盐，导致高钾血症、高渗性利尿所致的高血钠症，血磷过高加速肾功能损害。 五、降低肺动脉高压 肺动脉高压多指肺动脉平均在（mpAP）在静想时?2.66kpa（20mmHg）或运动时?3.99kpa（30mmHg） 1、长程氧疗 是降低肺压有效方法，吸氧浓度25-35%，使pao2上升至8.0kpa（60mmHg）以上，所谓长程：每天不少于15小时，持续数月或更长时间，降低肺血管阻力（PVR） 2、血管扩张剂： ⑴α-受体阻滞剂：酚妥拉明、妥拉苏林，但选择性差，10-20mg+5%Gs100m