脑室系统解剖及第三脑室手术入路.ppt

脑室系统解剖及第三脑室病变常见手术入路 南昌大学第一附属医院神经外科 徐春华 一、脑室系统解剖 侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室 透明隔腔、韦氏腔（Vergae） 透明隔腔：又称第五脑室，位于侧脑室前角之间体部之间，出生后2个月消失，有12%-15%不闭合 韦氏腔：又称第六脑室，位于侧脑室体部之间，孕6月开始由后往前闭合，出生时该腔闭合 小于3mm，无症状，不需处理 扩大，囊肿，张力，出现头痛、头晕、精神、癫痫等症状，可内镜下囊肿造口术 第三脑室显微解剖 左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成 第三脑室显微解剖 上壁 由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两侧丘脑髓纹之间 毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回等 第三脑室显微解剖 下壁 第三脑室底，主要由下丘脑构成，由视交叉、漏斗、灰结节、乳头体 毗邻结构：交叉池、桥池、脚间池、环池等 第三脑室显微解剖 前壁 由穹窿柱、前联合和终板构成 毗邻结构：透明隔、胼胝体嘴、胼胝体下区等 第三脑室显微解剖 后壁 上部为缰联合、松果体、后联合； 下部大部分是大脑脚的前端， 毗邻结构：胼胝体压部、大脑大静脉池、四叠体池 第三脑室显微解剖 侧壁 主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。 第三脑室显微解剖 动脉 后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊； 脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中脑 大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘脑、穹窿和纹状体 大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三脑室后部和其侧壁 第三脑室显微解剖 静脉 深部静脉系统与第三脑室关系密切。 丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方—大脑大静脉+基底静脉—直窦 静脉系统是手术中应保护的结构 第三脑室常见病变 第三脑室区手术入路 经终板入路 经室间孔入路 经脉络裂入路 后纵裂经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 幕下小脑上入路（krause入路） 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路 手术入路示意图 经终板入路 构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联合下缘中点，经终板可进入三脑室前部 优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受压变薄的终板，损伤小 经终板入路 缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造成嗅神经损伤 经室间孔入路 室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连于侧脑室和第三脑室 适用于第三脑室前部、中部病变 经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍； 经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术后定向力障碍 避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍 经脉络裂入路 脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络丛附着处。 适用于第三脑室中后部肿瘤切除 优点：手术损伤小，术野显露好 后纵裂经胼胝体入路 1921年，Dandy首先使用 Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采用 手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的方向作为入路方向 1965，Suzuki，11/13例出现不同程度偏瘫，分析是中央静脉损伤所致 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 1966，Poppen最先采用 1971，Jemieson改进 适合于松果体区肿瘤，以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤 手术要点：俯卧位，头偏向患侧15°，翻向枕部马蹄形切口，暴露横窦及乙状窦，抬起枕叶，直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘，暴露四叠体池，切除肿瘤；（脑压高时可作同侧枕角穿刺） 幕下小脑上入路（krause入路） 1926年，Krause首先采用，坐位枕下后正中开颅 适用于第三脑室后部、松果体区向两侧生长的肿瘤，不需牵拉枕叶，无视力视野障碍风险 手术要点：坐位，上方暴露横窦、窦汇区，切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥静脉，脑压板上下分别牵拉，暴露四叠体池 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路 1982，Apuzzo，首先采用， 国内马振宇，切除儿童第三脑室及松果体区肿瘤，术后并发症少 手术要点：后界冠矢点，向前5-6cm，内侧暴露矢状窦边缘，硬膜中线翻开，向双耳连线方向垂直分离纵裂，找到胼周动脉，置入1cm脑压板，切开胼胝体2cm达透明隔间腔及穹