亭湖区居民健康档案培训教材.ppt

亭湖区居民健康档案管理 亭湖区疾控中心 王琪 2012.04. 01 建档对象：居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 个人医疗保健卡 ?个人医疗保健卡TSI (Targeta Sanitària Individual简称TSI) 是据以享受公共医疗保健的凭证。因此，任何时候只要我们去医疗保健中心，就必须带着它。去药店以补贴价格买药的时候也需带着卡，还有医生开给我们的正式处方。 卫生部在2012年2月2日才颁布《居民健康卡管理办法（试行）》 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 健康档案按乡镇、街道、村（居）、家庭依次摆放。 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。 健康档案的销毁 我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年. 健康档案需要长期保存。销毁要有完备手续。 健康档案的填写 一、封面 1、档案编号：320902为我区编号，后2位为镇（街道）编号，最后6位数为各辖区为本地建立的档案流水号，从00001号开始。 盐城市亭湖区各社区编码（举例） 2、姓名：按身份证上的姓名填写。 3、现住址：镇按镇、村（居）、组（小区）、门牌号填写，市区内按小区、门牌号填写。 4、户籍地址：省名、市名、县（区）名。 5、镇、街道名称：写全名。 6、村、居委会名称：写全名。 7、建档单位：写项目执行单位的全名 8、建档人：实际建档人员 9、责任医生：所辖区域社区责任医生。 10、备注： 对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。 请在相应的□中标识 二、个人基本信息表填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， GB2261 人的性别代码国家标准 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．职业：系建档时居民实际从事的职业，已退休的填写原从事职业。 10、婚姻状况:1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 无 配偶、同居等 11、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 12、暴露史： 化学品：工作时接触的对人体有害的化学品。如在化学厂、电镀厂等环境工作的居民。 毒 物：工作时可能接触对人体有害的毒性物资：如在农药厂等工作的居民。 射 线：工作时暴露于含有射线的环境中，如电焊工、放射科医生等。 13、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历