新二级医院院感血净评审细则任务分解及对照自查情况表.xlsVIP

院感、血净 第六节 医院感染控制质量监测指标 监测指标 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） （三）血管导管相关血流感染率（‰） （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％） 1．切口浅部组织感染例数 2．切口深部组织感染例数 3．器官/腔隙感染例数 （1）0 级手术例数/季/年感染例数 （2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数 （3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数 （4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数 手术后感染例数 2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。 2.有持续改进成效的事实。 医院对透析器复用有管 理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。 4．20．6．2 1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。 （1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。 （2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。 对从事血液透析器复用 的人员资质有规定。 4.20.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 4．20．7．1 1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 质量管理资料完整，体现持续改进有事实。 有科室质量与安全管理 小组，负责科室质量与安全管理。 4．20．7．2 1.血液透析室有运行数据收集的流程。 2.有质量管理方面基础数据： （1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。 （2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。 （3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。 （4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。 （5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 （6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 （7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 （8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 （9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 （11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。 （12）年度平均每名患者透析时间例数。 （13）年度患者主观舒适度评价。 （14）年度腹膜透析例次。 1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。 科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 建立与完善运行中的数 据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 2．无重大医院感染责任事件。 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4．全体