《冠心病-心肌梗死》.docVIP

住 院 病 历 姓 名：王XX 单 位：xxxx 性 别：男 住 址：xxxx 年 龄：60岁 过敏史：无 婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人 民 族：汉族 可靠程度：可靠，电话 籍 贯：新疆、伊宁 入院日期：2009-10-01，12：00 职 业：司机 记录日期：2009-10-01，13：00 主 诉：突发胸骨后疼痛两小时。 现病史：患者两小时前因情绪激动后突感胸骨后剧烈疼痛，症状持续不能缓解，呈濒死感，疼痛向后背部及左上肢放射，伴发热、大汗、心悸，舌下含化“硝酸甘油”后症状不能缓解，随急送至我院急诊，急测血压为150/90mmHg，心电图提示V1-V5导联ST段显著抬高，考虑“冠心病、超急性期广泛前壁心肌梗死”，遂于“拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”口服、“硝酸甘油”缓慢静滴后送入我科。病程中，患者无头痛、头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐、反酸，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往自诉有“高血压病”病史5年余，血压最高时可达180/100mmHg，平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”，血压控制在正常范围。否认“糖尿病、肾病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术及外伤史，否认食物、花粉、药物等过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于当地，无长期外地久居史，无血吸虫病流行区疫水接触史。从事司机职业，平时生活欠规律，否认毒物、粉尘、放射线接触史，否认性病及冶游史，否认重大精神创伤史。吸烟20余年，20支/天,少量饮酒，否认其他特殊不良嗜好。 婚育史：21岁结婚，爱人今年56岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子一女，子女均体健。 家族史：父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。 以上病史记录属实，患者或家属签名： 体 格 检 查 T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神萎靡，正常面容，平车推入病房，自动体位，查体合作，回答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，湿度中等，弹性尚可，粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，未见皮疹及出血点，无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡和瘢痕。 淋巴结：全身浅表淋巴结未未扪及肿大。 头颅及五官：头颅五官端正，无畸形及异常，头发分布均匀，无倒睫及脱眉，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明、反射正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及集合反射正常。耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，双鼻孔通气畅，无鼻翼煽动及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，粘膜色正常。舌正常，剧中。齿龈正常，牙列齐，无踽赤，口腔粘膜无溃疡及出血，双侧扁桃体不大，咽部无充血，反射正常，声音无嘶哑。 颈部：颈对称、软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈、怒张，无肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺对称、不肿大、软，未触及震颤，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓对称无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏： 视：呼吸运动双侧相等。 触：两侧呼吸动度一致，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。 听：双肺呼吸音粗，无病理性呼吸因，未闻及胸膜摩擦音。 心脏： 视:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩：心界不大，心脏相对浊音界如下： 右 侧（cm） 肋 间 左 侧（cm） 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 6 V 8 注：锁骨中线距前正中线约8.5cm。 听：心率88次/分，心律齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 血管：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或水冲脉，血管弹性正常，脉率88次/分，无毛细血管搏动及枪击音