肝硬化腹水篇.pptVIP

用药要点 1、合适的病人 2、尽早给药 3、剂量个体化（足量给药） 4、按阶梯停药 5、首天不限水，之后适量喝水，停药后恢复限水 用法用量 1.成人常用剂量 起始剂量是15mg、每日1次，餐前餐后服药均可 24小时以后，可增加到30mg，最大可增加至60mg，每日1次 服用本品的患者，口渴时应及时饮水 2.药物治疗的中止 患者停止服用本品后，应指导患者重新限制液体摄入 3. 特殊人群 不需要根据年龄、性别、种族、心功能和肝功能情况调整用量。 肾功能低下 肌酐清除率：10~79mL/min）不需要调整用量， 肌酐清除率＜10ml/min 和/或透析患者：无数据 药物相互作用 其它药物药对托伐普坦的影响 （1）酮康唑及其它强效CYP3A抑制剂：不能合用 （2）中效CYP3A抑制剂 （如红霉素、氟康唑、阿瑞匹坦、地尔硫卓、维拉帕米）：避免使用 （3）西柚汁：使托伐普坦的暴露量升高1.8倍，减少用量 （4）P糖蛋白抑制剂 （环孢素）：减少托伐普坦的用量 （5）利福平及其它CYP3A诱导剂（利福布汀、利福喷汀、巴比妥类药物、苯妥英、卡马西平、圣约翰草等）： 增加用量 （6）洛伐他汀、地高辛、呋塞米和氢氯噻嗪：没有影响 药物相互作用 2．托伐普坦对其它药物的影响 （1）地高辛：可致地高辛的暴露量升高1.3倍。 （2）华法林、胺碘酮、呋塞米、氢氯噻嗪：没有变化 （3）洛伐他汀 托伐普坦是CYP3A的弱抑制剂。洛伐他汀与托伐普坦合并应后，洛伐他汀和活性代谢物洛伐他汀-β羟化物的暴露量分别升高1.4倍和1.3倍，但临床上没有明显变化。 药物相互作用 3．药效学的相互作用 与呋塞米和氢氯噻嗪比较，服用托伐普坦后的24小时尿量多、排尿速度快。 托伐普坦与呋塞米和氢氯噻嗪合并应用时，24小时尿量、排尿速度与单独服用托伐普坦时相同 与β受体阻滞剂，血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、保钾利尿剂合并应用，高钾血症的不良反应发生率比与安慰剂合并应用时高约1%～2% 临床药理：药效学 单次口服60mg 2~4 小时开始起作用 4~8小时达峰 效果（Na+ ↑ 6 mEq/L, 尿量 ↑ 9ml/min） 服药24小时后， 血钠 峰效应维持 60% 尿量没有增加 药理作用滞后血药浓度 高于60mg,效果没有增加 ，推荐剂量为15~60mg 对QTc 间期没有影响 这些是我们今天将要讨论的话题 关于低钠在肝硬化腹水患者中的发病率调查并没有很多数据， 因为以往这个问题并没有很好的处理方法，很少人专门研究 这是Angeli P 所作的肝硬化腹水患者中钠水平的分布的研究。以135毫当量每升作为标准， 那么低钠血症的患者有49.4%; 其中21.6% 患者的血钠水平低于130毫当量每升 低血钠患者中，腹水严重的比例显著增加 肝硬化腹水患者水钠都有潴留， 开始的时候钠和水是同步增加的， 而随着疾病进展水潴留超过钠潴留， 低钠血症就发生了。 所以肝硬化腹水伴发的低钠血症是高容量性的低钠血症， 也就是身体里的钠的和水的总量都是增加的，只是水比钠多得更多。 当肝硬化患者发生低钠血症后，其生存率受到很大影响。 这张图最上面的是没有低钠血症的肝硬化腹水的生存曲线 中间黄色的线是有明确诱因的肝硬化腹水伴低钠血症的生存曲线， 导致低钠血症的诱因这里主要指感染， 特别是特发性腹膜炎， 还有胃肠道出血。 最下面的线是肝硬化腹水伴低钠但原因不明的。 这张数据显示：低钠的出现使肝硬化腹水患者的生存率降低。 患者血钠越低， 发生并发症如：肝性脑病、肝肾综合症和自发性几率越大 肝腹水患者产生腹水的机理比较复杂, 主要同门脉高压有关。 肝脏的纤维化导致门脉血管血流受阻, 继而导致门脉高压和侧枝循环的形成. 这些侧枝循环将肝脏血液分流到全身血液循环中。当门脉高压形成时， 血管的内皮细胞受到牵拉，便分泌一系列血管扩张素， 这些血管扩张素导致内脏血管扩张。 在肝硬化早期， 内脏血管扩张并不会导致循环血容量不足， 因为身体可通过提高血浆容量和心搏出量来调节。 但是随着肝硬化病程的进展， 内脏血管扩张越来越严重， 最终循环血容量不足， 血压也下降。 有效循环血容量不足和低血压激活血管收缩系统。该系统通过激活肾素-血管紧张素系统（RAAS）及刺激AVP分泌， 增加肾脏对钠和水的潴留，从而增加血容量、提高血压。但是门脉高压和内脏血管扩张使得毛细小血管的通透性增加（渗漏）， 所以增加的循环血容量通过小血管渗透到腹腔， 而形成腹水 血管加AVP刺激位于肾脏集合管细胞基侧膜上的V2受体， 激活鸟嘌呤核苷酸结合蛋白的Gs亚型，继而激活腺苷酸环化酶（ATP）， 最终导致腺苷-3‘,5’-环化一磷酸酶(cAMP)浓度身高， 同时激活蛋白激酶（PKA）激活。 蛋白激酶