《二零一六年级中西医临床 外科学重点》.docVIP

1,水电 脱水的定义： 等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最容易发生。此时水、钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 高渗性缺水：又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。 钠的正常值：135~145mmol/L 钾的正常值：3.5~5.5mmol/L 低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。 临床表现：最早的临床表现是肌无力，首先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。病人有厌食、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。可导致代谢性碱中毒，此时尿却呈酸性（反常性酸性尿）【原因：K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内，使细胞外液的H+浓度降低，出现低钾性碱中毒；另外，远曲肾小管的Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，呈酸性尿】 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 低钾血症补钾的原则： 通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。 外科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静脉补给。补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40~80mmol不等。以每克氯化钾相当于13.4mmol钾计算，约每天补氯化钾3~6g。少数产生缺钾者，上述补钾量往往无法纠正低钾血症，补充钾量要递增，每天可高达100~200mmol。静脉补充钾有浓度和速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。因为细胞外液的钾总量仅60mmol，如果含钾溶液输入过快，血钾浓度可能短时间内升高许多，将有致命危险，如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。 临床上常用的钾剂是10%氯化钾，这种制剂除能补钾外，还有其他作用。如上所述，低钾血症常伴有细胞外液的碱中毒，在补氯化钾后，一起输入的Cl-则有助于减轻碱中毒。此外氯缺乏还会影响肾的保钾能力，所以输给氯化钾，不仅补充了钾，还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗。 由于补钾量是分次给予，因此要完成纠正体内的缺钾，常连续3~5天的治疗。 a 溶液应缓慢滴注，速度不超过20mmol/h，总量不超过100~200mmol/d b 能口服者尽量口服，比较安全 c 禁忌10%的KCl静推，以免心脏骤停 d 尿量＞40ml/h,或＞1000ml/d方可补钾（肾衰者不宜补） e 补钾过程中，心跳和脉率减缓时血钾上升的标志 高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/L 临床表现：无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的高钾血症可致心搏骤停。高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化，早起改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。 2，心肺复苏 如何判断患者是呼吸心跳骤停： a 神志突然消失 b 无呼吸动作 c 颈、股动脉搏动不能摸到 d 心音消失，血压测不到 e 瞳孔散大，面色紫绀或发白。 注意：凭a b c三项即可诊断；不能等ECG结果或反复测血压；一经诊断马上进行抢救。 最新国际心肺复苏指南 心脏骤停的判断： 1）意识突然消失或对刺激无反应 2）呼吸停止或不正常 3）无需摸脉搏 （力争10秒内完成，复苏越早，存活率越高） 心肺复苏的急救处理： 初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC： A：保持呼吸道通畅 airway（去除异物、托颈、头后仰） B：进行人工呼吸 breathing C：建立人工循环 circulation D：除颤 defibrillation 如何吹气，缓慢吹入，约2秒 人工呼吸的并发症： 胃扩张 吹气量过大，气流率过快，咽喉部及气管梗阻 交叉感染 利用工具，避免直接接触最为有效 胸外心脏按压的注意点： 按压部位，胸骨下1/2处（课件为胸骨中下1/3交界） 体位：背部必须有坚实的物体 按压力度，使胸骨下陷4~5cm 按压频率，推荐胸外按压频率为100次/分，按压不应被人工呼吸打断。 胸外按压与人工呼吸的比例 30：2， 专业人员抢救时儿童为15:2 胸外心脏按压的并发症：肋骨、胸骨骨折；气胸；心包积血、填塞；肝脾破裂 小儿按压会出现什么不良反应？ 3，围手术期处理 术前准备： 一般准备，包括心理准备和生理准备。 其中生理准备包括：