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门诊简化滴定方案 目录 门诊癌痛管理存在的问题 门诊癌痛规范化管理 门诊简化滴定流程 门诊癌痛管理的问题 阿片类药物门诊处方的执行不足 您所在的医院强阿片控缓剂每张处方的最大量 例数（%） 15天 68(31.34) 10天 9(4.15) 7天 46(21.20) 7天以下 86(39.63) 不了解 8(3.68) 大部分患者仅能获得一周或不到一周的强阿片控缓释剂的处方量 获得15天处方量的比例不到三分之一 第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年. ? ? ? ? 门诊病人分散，不易追踪 家属配药，很难及时评估和调整剂量 门诊医生轮流出诊，病人不固定 门诊量大，时间短，通常不主动询问，进行癌痛评估 门诊癌痛管理的问题 门诊癌痛的规范化管理是全程管理的重要环节 门诊是连接住院和居家的重要环节，推动癌痛规范化治疗进程和全程管理。 准确评估 快速充分镇痛 规范化治疗 患者教育 住院 随访 剂量调整 新患者筛查-早期使用 患者随访 门诊 居家 1 癌痛筛查 2 癌痛评估 3 癌痛诊断 4 规范治疗 6 随访 5 动态评估 门诊癌痛患者 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药 疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位 中 重 轻 简化评估： 睡眠受干扰即为中度以上癌痛 数 字 分 级 法 主诉疼痛评分法 量化评估 剂量滴定——流程 速效吗啡滴定流程 诊疗规范 NCCN指南 局限性 奥施康定滴定流程 --参考并遵循诊疗规范 门诊滴定流程 奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 适用于慢性轻、中度癌痛患者 既往用药情况 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant） FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受 阿片未耐受（Opioid Na?ve） 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受 目的：确定滴定初始剂量 奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量 疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2 口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰） 奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估 给药1h后 动态评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 降至4-6 疼痛评分 7-10分 速效吗啡 增加50%-100% 速效吗啡 加量25-50% 疼痛评分 降至1-3 不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 24h内任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服速效吗啡解救 第2天 总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡 换算为奥施康定 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推 奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估 仍存在不足 按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡——加量比例不易掌握 速效吗啡需转换为奥施康定——转化比率不易掌握 速效吗啡按比例计算解救剂量——不宜在门诊或家中执行 门诊简化滴定流程 第一步确定初始剂量——医师 疼痛影响睡眠（NRS≥4分） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2 口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰） 第二步：第1天药物调整——患者及家属 任何时候： 疼痛不能耐受或影响睡眠， 口服50%剂量 速效吗啡解救 第三步：第2、3天动态评估 每24小时评估镇痛疗效 疼痛不能耐受 或影响睡眠 奥施康定加量50% 疼痛可以耐受 且不影响睡眠 目前剂量 q12h用药 如果3天后 疗效不佳，门诊复诊 任何时候： 疼痛不能耐受或影响睡眠， 口服50%剂量 速效吗啡解救 奥施康定滴定VS