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主 要 内 容 建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治 血管通路并发症 血管通路相关感染 血管通路狭窄和血栓形成 动脉瘤形成 血管通路相关感染 DOQI2000指南： 初次AVF感染率1%，AVG感染率10% 对于PC（长期导管），全身感染率的目标值3月10%, 1年50% 目前美国血管通路局部和全身感染率：AVF1%-4%, AVG11%-12% AVF感染的治疗 AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感 DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症时，停止使用瘘管 人造血管内瘘感染的治疗 研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染部分 严重感染：全身抗生素治疗+去除人造血管 新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管 最初使用广谱抗生素（包括G+菌、 G-菌和肠球菌） 长期留置导管感染的治疗 感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因 PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质 局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管 败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周 AVF狭窄和血栓的治疗 当AVF狭窄50%管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张6月后通畅率50％；手术修复后残留狭窄30%；如效果应考虑手术矫正 AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳 人造血管内瘘狭窄和血栓治疗 无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术修复 理想目标：PTA6月后通畅率50％；手术修复后残留狭窄30% 伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗 理想目标：PTA溶栓：3月有效率40％；手术切开：6月有效率50％，1年40％ 抗血小板治疗对预防AVG血栓可能无明显作用 长期留置导管功能不良 一般认为，导管血流量300ml/min，即认为导管功能不良 导管内血栓形成是导管失败拔管的常见原因 尿激酶可使70-90％的导管血栓溶解 长期留置导管血栓治疗 长期留置导管血栓 尿激酶溶栓 失败 导管造影拍片 纤维蛋白鞘 导管位置异常 引导钢丝更换导管 腔内血栓 连续6h导管内滴尿激酶 剥离器剥离 血栓摘除术 导管移位 调整导管位置 动脉瘤形成 动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血 形成原因:①过早使用瘘管 ②定点穿刺 ③穿刺技术差，反复血肿形成 ④瘘管近心端狭窄或硬化 动脉瘤治疗 避免在动脉瘤处穿刺，以免大出血 大多数AVG动脉瘤需外科切除 AVF动脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预 一般AVF动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可 人造血管内瘘动脉瘤切除指征 瘤体膨胀迅速 瘤体直径人造血管直径2倍 影响人造血管表面血供 瘤体感染 静脉回流障碍—手肿胀 分流过大—相对狭窄 静脉分枝多—回流障碍 静脉堵塞 治 疗 外科干预（缩狭吻合口减少血流量、结扎分支、扩张狭窄静脉、闭塞内瘘等） 小 结 建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，以了解血管情况. 建立血管通路的时机是GFR25ml/min 选择血管通路的一般顺序是自体A-V内瘘、人造血管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外. 血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能 感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，需及早发现、及时处理. 谢 谢！ 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理 德阳市人民医院肾内科 廖祖春 主 要 内 容 建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治 建立血管通路前的病史评价 病 史 临床意义 中心静脉插管史 中心静脉狭窄 优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响 起搏器安装史 中心静脉狭窄 严重充血性心衰史