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肝脏手术中止血方法的现状及展望 　　作者：陈冰(综述),沈柏用　　作者单位：上海，上海交通大学附属瑞金医院 　　【摘要】 肝脏手术中控制肝脏出血量的关键在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。切肝前血流的控制可归纳为入肝血流控制法和全肝血流控制法两大类。物理器械的使用包括专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器(CUSA)、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。目前临床使用较多的止血药物主要有明胶海绵、凝血酶、纤维蛋白黏胶、微丝纤维胶原止血剂等。 　　【关键词】 肝脏,止血方法 　　肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特的肝动脉、门静脉双重血供，血运极其丰富，肝切除手术难度大，术中和术后都会发生不同程度的出血，出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此，控制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡率的重要措施。随着肝脏手术操作技术的发展，我们已经可以完成非常复杂的肝脏肿瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但在肝脏手术过程中，肝脏创面的出血仍为需要认真对待问题[1]。而控制肝脏出血量的关键又在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。 　　1 切肝前的血流控制 　　肝脏手术前控制出血的方法多种多样，笔者将其归纳为两大类，即:入肝血流控制法和全肝血流控制法。 　　1.1 入肝血流控制 主要是肝门阻断，该方法因为Pringle首先发现而命名为Pringle手法[2]。 　　1.1.1 手术方式 用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带并抽紧，或采用血管夹钳夹，直到肝动脉远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉的左肝动脉应同时阻断，上次手术遗留的肝门部的粘连要分离松解，避免损伤十二指肠或下腔静脉，保证足够的入肝血流控制。肝门阻断有持续和间断两种方法。 　　1.1.2 适应证 大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者由于存在门脉高压和凝血功能障碍，肝脏对缺血的耐受性较差，长时间阻断入肝血流可加重肝脏负担，容易引起肝功能失代偿，甚至发生肝衰竭。 　　1.1.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 肝门阻断后，心脏前负荷降低(肺动脉压平均降低5%)导致心脏指数(cardiac index，CI)降低10%，但是由于阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10%[3]。由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不需要特殊的麻醉处理。肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应[4]。通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复正常。 　　脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的粘连。反流性出血在CVP维持在低于5 mm H2O水平时可以进一步减少[5]。低CVP增加了空气栓塞的风险性[6]，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位能减少这种风险性[7]。 　　1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的阻断的安全时限可达60 min[8]，而间断阻断技术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多，Sakamoto等[9]报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有任何并发症等。Elias等[10]观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻断时间超过90 min(平均109 min)，而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常(常常是曾经肝动脉栓塞化疗后)中肝切除有广泛的肝断面者，以减少手术中失血量。 　　Nagasue等[11]分析了73例不同Child分级肝切除患者的结果认为，如果指征选择得当，对于行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续Pringel阻断30 min以内是安全的，术后并发症发生率和死亡率是随着术前肝功能Child分级的增加而上升，但与阻断过程本身是无关的。 　　1.1.4 优点和缺