《少腹鼓凸大气陷——李可学术思想探讨之十三》.docVIP

少腹鼓凸大气陷———李可学术思想探讨之十三 摘　要　针对大气下陷辨证的分歧，进一步探讨了李可学术思想。 李可研究大气下陷思路 :继承东垣、锡纯大气下陷理论；提出少腹鼓凸症辨治要领 ;对补中益气汤、升陷汤进行改良 ;总结出防治提脱的用药经验。　　 关键词　大气下陷　少腹鼓凸症　补中益气汤　升陷汤　李可　医案　　 ?大气下陷理论由张锡纯独创。他认为 ,大气是诸气之纲领 ,此气一虚 ,呼吸即觉不利 ,而且肢体痠懒 ,精神昏愦 ,恼力心思为之顿减。若其气虚而且下陷 ,或下陷过甚者 ,其人即呼吸停顿 ,昏然罔觉。这无论在内伤慢性病中 ,或外感危重症中 ,均可见到 ,实为心肺功能极度低下。如果误认为“气滞胸闷 ”而投破气之药 ,往往变生顷刻 ;或认为“气逆不纳 ”而进纳气之药 ,则危在旦夕。李可对大气下陷理论进行系统整理和发挥。现根据其医案 13则 ,整理出以下内容 : 1　重温锡纯大气下陷理论 ?为了探本溯源 ,我们应当首先回顾一下锡纯之大气下陷理论。《医学衷中参西录》在“医方　?治大气下陷方 ”条文中有 22则医案 ,在“医案?气陷门 ”条文中有 5则医案。笔者根据这些案例 ,归纳出以下内容 : 病因　多得之力小任重 ,或枵腹 (空腹 )力作 ,或病后气力未复而勤于动作 ,或因泄泻日久 ,或服破气药太过 ,或气分虚极致下陷 (32页 ) 。 证候　气短不足以息 ,或努力呼吸似喘 (31页 ) ,或努力呼气不能上达 (690页 ) ,或胸闷 (38页 )或觉气不上达而常作太息 ( 40页 ) ,或五七呼吸之顷必长出气一口 (43页 ) ,或夜卧 1小时 (即觉气不上达 ) ,须得披衣而坐 ,将气调匀方能再睡 (693页 ) ;或假寝片刻 ,气息将停 ,需急呼醒之 ,连喘数口(238页 ) ;或昏不知人 ,移时始苏 ,或睡时恒自惊醒 (43页 )。或下陷甚 ,至少腹下坠 ,或更作疼者 (31页 )。其兼证 ,或寒热往来 ,或咽干作泻 ,或怔忡 ,或神昏健忘 ,诚难悉数 (31页 )。脉象沉迟微弱 ,关前尤甚。其剧者 ,或六脉不全 ,或参伍不调。右寸弱者 1例 ,关前尤甚者 3例 (37、695页 )。 处方　升陷汤 :生芪 18g,知母9g,柴胡 4. 5g,桔梗 4. 5g,升麻 3g。 加减　锡纯之 27案 ,生芪最大量 30克者 3例 ;若少腹下坠 ,或更作疼者 ,升麻 4. 5～6克 ;肾气浮动轻者 ,加人参 9克者 3例 ,山萸肉 6～12克者 3例 ;重则加龙牡各15克者 2例 ,或玄参 12～18克者6例 ,或桂枝 9克者 3例。 鉴别要点 : 大气下陷与气逆不纳 : 凡喘证 ,无论内伤外感 ,气逆作喘剧者必然肩息 (《内经》谓喘而肩上抬者为肩息 ) ;大气下陷者 ,虽至呼吸有声 ,必不肩息。盖肩息者 ,因喘者之吸气难 ;不肩息者 ,因大气下陷之呼气难也。欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难之状 ,以默自体验 ,临证自无差谬。又喘者脉多数 ,或有浮滑之象 ,或尺弱寸强 ;大气下陷之脉 ,皆与此成反比例 (38页 )。 真喘与似喘 : 大气下陷者 ,气短不足以息 ,努力呼吸以自救 ,有似乎喘 ,实与气逆 (不纳 )之喘有天渊之别。观此证假寐片时 ,肺脏不能努力呼吸 ,气息即无 ,其病情可想也 (31、38页 )。补中益气汤所治之喘 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 设医者 ,真以为补中益气汤果能治喘 ,而于气机上逆之真喘亦用之 ,岂不足偾事乎 ? 此有关性命之外 ,临证者当审辨之 (47页 )。简而言之 ,真喘是指气逆不纳之喘 ,而似喘是指大气下陷之喘。 点评　锡纯评东垣与补中益气汤 :由于《灵枢　》、《金匮》关于“大气 ”仅有只言片语 ,后人多不解其义。是以东垣于大气下陷证 ,亦多误以为中气下陷 ,故补中益气汤用白术以健胃补脾 ,而后来之调脾胃者 ,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时 ,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷 ,泄泻日久 ,或转致大气下陷者 ,可仿补中益气之意。若但大气下陷 ,而中气不陷者 ,白术可不用 ,恐其气分或有郁结 ,而芪术并用 ,易生胀满也。补中益气汤所治之喘证 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 愚少时观东垣书 ,至此心尝疑之 ,后明大气下陷之理 ,始觉豁然 ,而究嫌其立言欠妥 (47页 )。简而言之 ,东垣误将大气下陷为中气下陷 ,补中益气汤治喘之立言欠妥。 2　李可论大气下陷 ?李可论大气下陷 ,其理论不多 ,多散见于医案。 2。1　脏气下垂大气陷　　 李氏认为 ,中气下陷症临床多见 ,多由内伤积久而来。此症之重者 ,即张锡纯氏论述之“大气下陷症 ”,诸如胃下垂、子宫、直肠脱垂等脏器下垂症 (254、255页 )。下面举例证