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易善复注射液及口服硬胶囊对肝病治疗作用的临床观察表 生产厂商：安万特医药 牵头单位：上海第二医科大学附属仁济医院消化病研究所 试验基地：上海 易善复注射液及口服硬胶囊对肝病治疗作用的 临床观察表 一、人口统计学： 姓名：____________________ 性别：男 ( 女 ( 出生日期：______年____月____日 职业：___________________ 现住址：____________________________ 邮编：________________ 电话：___________________ 二、基本情况： 流行病学史：曾与肝炎患者密切接触 ( 输血 ( 注射 ( 不详 ( 服药史：（可引起肝脏损害的药物） 药名 用药时间 剂量 饮酒史：量____ml ( 度数 ( 0.8=_____克/日，_______克/周，年限__________ 第一次发病日期：______年____月；第一次发病诊断：__________________________ 肝功能反复异常时间：________个月，病程________个月 本次肝功能异常时间：________个月 目前诊断： 临床： 病理： 三、治疗用药： 治疗前半年曾经使用过的肝病药物： 药名 用药时间 剂量