不孕症的评估--.ppt

2008-5-26 不孕症的评估和处理原则 中山大学附属第二医院生殖中心张清学 不孕症的概念 原发性不孕 1年或1年以上 继发性不孕 不孕症的患病率 50年代，20-40岁妇女不孕症患病率15% 1988年，国家计生委抽样调查妇女不孕症患病率6.89% 80年代末，WHO调查 发达国家 5-8% 发展中国家 3-4.8% 全世界不孕人数约5000万-8000万 年龄与生育功能的关系 排卵功能减退 着床率下降 妊娠丢失率上升 子宫局部及其它系统功能下降 卵子非整倍体率随年龄而增加 不孕症的病因 不孕症的病因分类 不孕症的病因 女方因素 输卵管、盆腔因素 排卵因素 子宫因素 宫颈因素 输卵管、盆腔因素的评估 输卵管的生理变化 输卵管上皮分泌细胞和纤毛细胞的周期性变化 平滑肌紧张性随雌激素增加而增加 雌激素增加输卵管内液体（乳酸盐和丙酮酸） 早期胚胎的运送靠输卵管的蠕动、纤毛运动和输卵管液的流动 输卵管、盆腔因素的评估 症状、体征及既往病史 高危因素：IUD、人流、结核、宫外孕术后 盆腔炎 1次发病 12% 2次发病 23% 3次发病 54% 输卵管通液术？和B超下输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜 输卵管镜 输卵管、盆腔因素的评估 子宫输卵管碘油造影的治疗作用 HSG后9个排卵周期的怀孕率 33% 输卵管通液术 17% 机制 输卵管机械性灌洗，冲走粘液栓 加强输卵管，解除粘连 刺激输卵管纤毛 改善宫颈黏液 碘作用在粘膜上有抗菌作用 降低巨噬细胞的活性 输卵管、盆腔因素的评估 子宫输卵管碘油造影的缺点 过敏 感染 栓塞 吸收慢，产生肉芽肿 输卵管、盆腔因素的评估 输卵管伞端阻塞 腹腔镜/IVF 输卵管间质部阻塞 IVF-ET 单侧输卵管阻塞 腹腔镜/IUI 输卵管通而不畅 腹腔镜/ IUI 输卵管积水 IVF/腹腔镜 输卵管积水对IVF-ET结局的影响 降低妊娠率 降低胚胎种植率 降低活产率 增加自然流产率 降低解冻胚胎妊娠率 降低赠卵成功率 输卵管积水的不良影响 机械性因素 输卵管积水反流回宫腔，冲走胚胎或使胚胎不能与内膜正常接触 输卵管积水的机械性压力使子宫内膜的蠕动波形式改变 Eytan et al., 2001 输卵管积水的不良影响 胚胎毒性因素 小鼠胚胎在1/10浓度的输卵管积水培养，可导致活性降低 低渗透压，低乳糖，低蛋白含量，细胞激酶 在人类的两个研究中胚胎毒性还未被证实 Strandell et al., 1998et al., 1996 输卵管积水的治疗 药物治疗 B超下积水穿刺引流 手术治疗 输卵管造口术 输卵管切除术 输卵管结扎术 输卵管积水的治疗： 药物治疗 效果不明确 B超下积水穿刺引流 简单方便、无需住院治疗 效果短暂：2－3天后积水重新积聚 并发症：血肿形成、感染 Bloechle et al., 1997 输卵管切除术对IVF结局的影响 输卵管积水处理对IVF结局的影响 在瑞典的多中心前瞻性研究中，输卵管切除术可显著改善B超下可见输卵管积水的病人的IVF妊娠率 Strandell， Hum Reprod，1999 荟萃分析结果 3个随机对照研究，共有295例输卵管积水病例 输卵管切除组妊娠率、继续妊娠和活产率显著增加，OR值分别为1.75 和 2.13 异位妊娠、流产和治疗并发症的比例没有显著性差异 输卵管切除术的思考 永久丧失切除的输卵管 是否影响切除输卵管侧卵巢的血流，导致该侧取卵数目减少？ 输卵管积液对侧卵巢发育不好或缺如的情况下，是否行输卵管切除术？ 输卵管积水的分类 厚壁积水（thick-walled hydrosalpinges) 输卵管直径1-2cm 壁厚2-10mm 通常管腔消失 超排卵过程中不易扩张 B超下不易观测到 薄壁积水（thin-wa