人寿保险理赔培训资料.ppt

主 要 内 容 第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效 理赔概念 ◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。 ◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营 品质的环节与过程。 理赔原则 ※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。 ※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。 ※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。 理赔的基本环节 1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付 ——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。 2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理： ◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘； ◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报。 理赔申请人资格 ◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金----由被保险人作为申请人； ◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护人代为申领保险金。 ◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、合法、有效； ◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。 理赔申请单证 1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死 亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具 授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明； 理赔单证 8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。 赔款的申领事项 ◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号实施转帐给付。 ◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己的身份证号码及联系电话等事项。 ◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。 索赔时效 ※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。 ※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。” 提高理赔时效、避免理赔纠纷 ◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。 ◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初 级核保工作。 ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理 相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺