2015—年度区城镇居民基本医疗保险续保确认表.docVIP

附件1 2009年度市区城镇居民基本医疗保险续保确认表 医保号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 缴费金额（元） 　 　　 经办人：　　 经办机构盖章：　　　 年 月 日 说明： 1．此表由经办人员输入参保人医保号后计算机系统生成打印，请参保人员确认并签名。 　　2．此表一式两联，一联交参保人员，一联街道社保站留存。 3．以上基本信息如需变更请另外填写基本信息变更表。 4．个人缴费标准：老年居民400元，非从业人员550元，婴幼儿200元，其他未成年人100元。 附件2 2009年度市区城镇居民基本医疗保险续保花名册 街道 社区 序号 医保号 姓名 身份证号 性别 出生 日期 年龄 人员类别 缴费 标准（元） 补助类别 免缴证件号 联系地址 联系电话 签名 备注 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 说明： 1．此表根据2008年参保情况由计算机系统生成，请街道社保站打印后交参保人员签名。 2．个人缴费标准：老年居民400元，非从业人员550元，婴幼儿200元，其他未成年人100元；其中免缴对象个人不缴费。 附件3 宁波市区城镇居民基本医疗保险申请参保登记表 _______年度 参 保 人 员 身份证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 性别 　 粘贴 照片处 姓 名 　 出生日期 年 月 日 户籍所在地 　　　 区 　 街道 社区  (乡镇) (村) 手 机 号 码（本人或亲友）： 现居住地址(通讯地址)： 邮政编码 电话号码 目前是否已参加新型农村合作医疗：1. 是 □ 2. 否 □ 是否已在宁波市区外办理退休手续：1. 是 □ 2. 否 □ 第 一 联 存 档 代 理 人 ︵ 监 护 人 ︶ 身份证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 姓 名 　 其他证件号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 证件类别 　 通讯地址： 联系电话： 手机(小灵通)号码： 与参保人员关系：① ② ③ ④ ⑤ 代理人(监护人)签名： 经 办 机 构 填 写 参保人员类别：1. 老年居民 □ 2. 非从业人员 □ 3. 婴幼儿 □ 4. 其他未成年人 □ 全额补助对象： 1. 重残 □ 2. 低保 □ 3. 扶助 □ 4. 优抚 □ 个人缴费金额（元）： 　 经办人：　　 经办机构盖章：　　　 年 月 日 确 认 栏 本人已详尽阅读并自愿遵守宁波市区城镇居民基本医疗保险相关规定，保证本人提供的所有证件及上述资料真实、有效、无误。 参保人员（代理人、监护人）签名： 年 月 日 说明： 1. 参保缴费手续办理后，当年9月1日至次年8月31日为待遇享受期。 2. 出生年月日填写以身份证上登记的出生日期为准。 3. 首次参保人员须在第一联粘贴一寸近期免冠彩色照片一张，提供照片失真可能影响就医。 4. 为便于医保经办机构发送手机短信通知，请尽可能登记本人或亲友手机号码。 5. 未成年人参保的其代理人必须同时为该参保人员的监护人。 6. 代理人、监护人与参保人员关系一栏请打“√”选择①夫妻；②父母子女；③祖孙；④兄弟姐妹；⑤其他。 7. 个人缴费标准：老年居民400元，非从业人员550元，婴幼儿200元，其他未成年人100元。 附件4 宁波市区城镇居民基本医疗保险退保(退款)登记表 姓名 　 身份证号码 　 代理人姓名 　 代理人身份证号码 　 医疗保险号 　 联系电话(手机) 　 原参保类别 　 退保(退款)原因 ①