邵逸夫医院临床药学实践(原版)_.pptVIP

邵逸夫医院临床药学实践 赵 蕊 2007.5.12 临床药学工作的困境 医学知识的局限性 传统观念 工作氛围 邵逸夫医院临床药学基础 临床药学工作氛围好 领导重视 年轻的医院(1994年成立) 与美国合作(罗马琳达大学) 全国临床药师培训基地 邵逸夫医院临床药师日常工作 参与医生查房 药品不良反应监测 患者药物咨询 全院合理用药监测 合理用药制度制定 查房的目的 指导用药？ 共同制定给药方案？ 提供药学信息? 查房做些什么 治疗团队：写病历，开医嘱，查体 参与用药讨论 提供药物信息 查房的关注点 Case 1 COPD, “甲减”, 高Na，血糖高 提高免疫力：胸腺肽(100mg/支)，日达仙 选择溶媒: NS，GS，转化糖 免疫增强剂的药物经济学 查房的关注点 Case 2：COPD，肾衰血透，消化道出血 使用凯时（前列腺素E） 前列腺素E注意事项 查房的关注点 Case 3 心脏瓣膜置换术后，口服华法令 宣教:药物与食物 营养科制定特定食谱 华法令用药注意事项 查房的关注点 Case 4 癌症,术后, 空肠造瘘，美施康定镇痛 用法 特殊病人控缓释片如何服用? 查房的关注点 Case 5 慢支急发，习惯性便秘 通便: 苁蓉通便，杜秘克,开赛露，灌肠, 藩泻叶 腹泻: 思密达, 培菲康 胃肠道用药：便秘， 菌群调节，胃肠动力 查房的关注点 Case 6 重症肺炎，慢支急发，急性肾衰 抗感染：舒普深，稳可信，斯皮仁诺 剂量调整 溶媒，时间 药物调整 根据肾功能调整剂量 查房的关注点 Case 7 病毒性脑膜炎,阿昔洛韦,再普乐 肝酶高 易引起肝损伤的药物, 剂量 查房的关注点 Case 8 胃癌, 术后, 可乐必妥 消炎痛栓退热 突发肾衰,调整剂量 影响肾功能的常用药 喹诺酮类药物肾衰剂量调整 查房的关注点 Case 9 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病 开搏通 影响电解质平衡的药物 围绕ADR的临床药学工作 严重ADR 处理建议 预后跟踪 围绕ADR的临床药学工作 院内ADR报告：网上呈报系统 ADR患者宣教 ADR报告程序 围绕ADR的临床药学工作 Case 10 ，F，43y，结直肠Ca肝转移化疗数次，病人用乐沙定后喉头水肿，但需要继续使用 再次出现不良反应？ ADR跟踪，评估 围绕ADR的临床药学工作 Case 11， 碘造影剂（泛影葡胺，欧乃派克）过敏，颜面部严重浮肿 患者：ADR知识教育 造影剂渗漏处理：0.05%DXM 湿敷 围绕ADR的临床药学工作 分析ADR频率高的药物 对于可避免的ADR提供质量改进 及时发布院内ADR信息 全院ADR教育 药学信息咨询 中国临床药学网 专业药学论坛 24小时远程药物咨询 医院合理用药监测 临床用药分析 处方、病历分析 结果及质量改进措施提交药事会 医院层面干预 医院合理用药监测 抗生素用法不合理：氟罗沙星，左氧氟沙星，加替沙星，舒普深针（头孢哌酮，0.5g/舒巴坦0.5g ） 医院合理用药监测 医院合理用药监测 医院合理用药监测 随机抽取外科住院病历调查手术抗生素使用情况 医院合理用药监测 问题： 1.术前预防用药及术后经验用药级别过高 （其中Ⅰ类切口 81%，Ⅱ类 切口65%） 2.术后用药时间过长 （其中Ⅰ类切口100%，Ⅱ类 切口51%） 3. 术前术后续贯用药不规范（35%） 医院合理用药监测 Ⅰ类切口术前预防 医院合理用药监测 药物与食物相互作用 患者 护理部 营养科 医院合理用药监测 特殊制剂的服用方法 控、缓释制剂 肠道菌群调节剂 思密达，福松合理服用方法 普通患者，特殊患者（鼻饲） 医院合理用药监测 肠内营养制剂合理使用 各种制剂特点，能量配比 各种营养液成分特点（K，纤维素，渗透压） 医院合理用药监测 药物服用注意事项： 口服药袋 配伍禁忌 相互作用 服用方法 合理用药制度制定 “β- 内酰胺类的皮试规定”的修定 “舒普深”说明书 修改“规定”：含有酶抑制剂的复合制剂如何使用？ 合理用药制度制定 氨甲环酸注射液给药速度限制 输液速度控制在每0.5g不少于40min 临床药学工作的知识储备 信息支持系统 自我学习不断提高 信息支持系统 临床药学工作站 临床医生工作站 专业药学信息数据库 持续学习，不断提高 医院grand round 药剂科业务学习 临床药学室每周病例讨论 临床科室业务学习 药历，病例分析 总结 临床药师 —— 合理用药 药物相互作用，ADR，肝肾功能，给药方法，营养…… 展望 高层次专业化的临床药学服务 拓宽服务领域:PIVA, 临床营养支持,患者