二三级综合医院材料准备与评价标准细则重点内容操作方法深度演练.ppt

第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 各类医院评审的基本材料与关键词 1、各类执行标准（医院、科室） 2、操作规程 3、操作流程 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、 5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划 7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案 各类医院评审的基本材料与关键词 8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表 9、各项工作总结报告 10、评估报告 11、分析报告、数据分析 12、实施效果分析报告（有成效） 13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度） 各类医院评审的基本材料与关键词 14.监管与被监管 15.需要达标的质量监测指标 16.医院内各类管理委员会 17、知晓率 二句永远使你头痛的话 1.定期分析、反馈、整改、提高 2.有追踪和成效评价 院方、机关、科室需编制八大关键性材料 编制应急预案 医院制度汇编 医院岗位职责汇编（或岗位说明书汇总） 医院各类委员会 五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书、清单（汇编） 院医务人员担任院外各类学术任职汇总 科室诊疗常规 科室诊疗技术指南 一些必要准备 1、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度推进 2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修 一些必要准备 3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息 时间安排 工作安排 人员安排 切莫挺而走险 评价要素与方法 第一章 医院功能任务 评价要素与方法 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设臵标准。 评价要素与方法 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。 评价要素与方法 （2）每床至少配备0.88 名卫生技术人员。每床至少配备0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 评价要素与方法 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1 名具有主治医师以上职称的医师。 评价要素与方法 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 评价要素与方法 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 评价要素与方法 1.1.2.1 主要承担常见病、多发 病、部分疑难病的诊疗工 作。可提供24 小时急诊 诊疗服务。（★） 评价要素与方法 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 评价要素与方法 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。 评价要素与方法 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 评价要素与方法 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设 臵、人员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生行政 部门规定的标准。 （详见附件1） 评价要素与方法 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上