全国城市中医药社区卫生服务现状及其发展对策的研究调查问卷Ⅲ.docVIP

附件3 全国城市中医药社区卫生服务现状及发展对策研究 调 查 问 卷 Ⅲ (社区卫生服务中心/站填写) 单 位 联 系 人 联系电话 传 真 E—Mail 填表日期 2004年_________月________日 社区卫生服务中心/站负责人_______________(签字盖章) 基本情况 1.1 本机构是: (1)社区卫生服务中心 (2)社区卫生服务站 注册名称是_________________________ 第二名称是(若没有就填“无”)____________________________ 第三名称是(若没有就填“无”)____________________________ 是否取得医疗机构执业许可证? (1)是 (2)否 是否为独立法人? (1)是 (2)否 1.5 建立时间:___________年_________月(以卫生行政部门批准成为社区卫生服务机构的时间为准) 1.6 服务半径:___________________公里 1.7 所辖社区内的服务人口数为_________人，其中60岁以上人口_____ 1.8 主办单位 （1）卫生行政部门 （2）中医院 (3) 综合医院 （4）其它 是否为城镇职工基本医疗保险定点机构 (1)是 (2)否 房屋设备 2.1 业务用房使用面积______________平方米 其中中医药业务用房面积______________平方米 业务用房来源: (1)政府全部提供 (2)政府部分提供 (3)本单位自购 (4)租用 (5)其它 2.3 基本设备(请在具备设备的方框内打“√”) 口心电图机 口洗胃器 口电动吸引器 口呼吸球囊 口气管插管 口冲洗车 口妇科检查床 口万能手术床 口必要手术器械 口显微镜 口紫外线灯 口高压灭菌设备 口离心机 口X光机 口药品柜 口恒温培养箱 口洗衣机 口电冰箱 口常水、热水、蒸馏水净化过滤系统 口血糖仪 口诊察床 口输液器材 口换药器材 口氧气袋 口救护车 口急救箱 口康复器材 口常规检验设备 口档案柜 口电脑 口电话 口身高体重测量仪 口音像设备（如电视与VCD） □骨折固定板 □针灸用具 □火罐 □刮痧用具 □中药柜 □经络治疗仪 □中药薰蒸仪 □牵引床（仪） □推拿床 □煎药机 □雾化吸入仪 □训练用扶梯 □划船器 □牵引器 □助力平行木 □肢体康复器 □其他中医药特色的设备 2.4药品种类：_________种,其中中成药_____种 2.5中药(饮片)______ 种 2.6开放床位数________________________张 2.7观察床位数________________________张 2.8家庭病床数________________________张 2.9固定资产总金额是_________________万元 2.10是否设有独立工作区的诊室 (1)是 (2)否 2.11是否设有独立的中医诊疗室 (1)是 (2)否 人员和管理 3.1 人员构成表（200