4.高等学校家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

附件4 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 中国矿业大学（北京） 学生本人基本情况 姓 名 马超群 性 别 女 出生年月 1991.09.03 民 族 汉 身份证号码政治面貌 共青团员 家庭人均 年收入 2750元 学 院 理学院 专业 数学与应用数学 学号 11107100124 年 级 11级 班 一 在校联系电话学生陈述申请认定理由 家中有四口人，但只有父亲一人工作，除父母生活日常开销外，自己和姐姐都在上大学，所需学费和生活费只得都由父亲承担。 去年爷爷长期住院，期间的住院费和医药费用虽说还有父亲兄弟一起出，但还是欠了一些债务没有还清，所以想申请助学金，来帮助减轻家里的负担，也能更集中精力地学习。 学生签字： 2012 年 09 月 26 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特别困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学生资助中心意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）