编号上海市社区中医药服务达标建设项目申报书.docVIP

附件1： 项目 编号 上海市社区中医药服务达标建设项目 申 报 书 社区卫生服务中心名称 （盖章） 通讯地址及邮编 中心主任 申报日期 填表人 联系电话 上海市卫生局 2008年11月 基本情况 社区卫生服务中心名称： 中心中医药工作分管领导及其职务： 中心总人数（在编）： 中心卫技人员数（在编）： 中医（中西医结合）执业医师人员数： 中医（中西医结合）执业助理医师人员数： （人） （人） 中心核定床位数： （张） 中心家庭病床数： （张） （2007年） 其中中医、中西医结合参与治疗的家庭病床数： (有/(无 （张） 2007年度主要业务情况 中心 中医科 社区卫生服务站（村卫生室） 门诊人次数（人次） 病人人均费用（万元） 处方均次费用（万元） 中心业务总收入：（万元） 药品比例：（ %） 中成药（含饮片）占药品的比例：（ %） 已设置有中药房的情况 品种数 月均业务收入 中药饮片 （种） （万元） 中成药 （种） （万元） 二、中医（中西医结合）人员 姓名 性别 年龄 最高学历 职称 从事社区卫生工作年限 三、现有的中医科基本设施、诊疗设备、人员配备等情况： （中医科门诊实际使用面积、中医治疗室有无遮隔措施、中医诊疗设备种类、人员配备情况等） 四、现有中医科开展中医药特色专病及运用中医药适宜技术项目等情况 五、社区服务中心服务站（村卫生室）情况 （服务站名称、地点和服务的人口数、医务人员构成、门诊量及中医药服务所占比例、中医诊疗用具种类、开展中医服务 “六位一体”功能情况等） （可附页） 六、计划进度 时间 建设内容 具体指标 七、具体措施 八、申报单位意见 负责人签章 公章 年 月 日 九、区县卫生行政部门意见 公章 年 月 日 十、市卫生局审批意见 公章 年 月 日 填表说明： 中西医结合人员：指中西医结合执业医师。 核定床位数：经区县卫生局核准的床位数。  页眉.. .页脚