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山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山东省卫生厅制  填表说明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字√”。 6、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 7、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 8、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。 山东省职业健康检查机构资质申请表 ? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电话 传真 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 职 务 建科时间 科室人数 申请 职业健康 检查项目 劳动者上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、职业病事故应急性健康体检（粉尘类 放射性物质类 化学物质类 物理因素 生物因素 导致职业性皮肤病的危害因素 导致职业性眼病 导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素 其它职