住院診療計畫說明書-高雄榮民總醫院.pptVIP

新制醫院評鑑病歷書寫注意事項〈內科〉 陶宏洋 高雄榮總 報告要點 大家寫病歷 (必要項目多與主治醫師相關，除親自書寫外另須副簽，評論及必要時予以修改) 每日寫病歷 寫好的病歷(POMR-SOAP)(前後呼應) (A:assessment 說明現況，not Dx.) 住院診療計畫說明書 出院計畫說明書 住院診療計畫說明書-1 醫療人員： __________________ 女士/先生，您好：您於_____年_____月_____日入本院住院治療，初步診斷為 。 您的主治醫師是 醫師。 您的住院醫師是 醫師。 您的護理長是 護理長。全責護理師是 護理師。 住院期間，我們依您的病程安排適當必要的處置，初步診療計畫包括： 診斷計畫：? 治療計畫：? 衛教計畫及其他醫療建議：? ? 若有任何問題您可以向護理人員或醫師反映，我們會協助您處理，祝您早日康復！ 說 明 人簽 名： 醫 師 病 房 護 理 長簽 名： 護理長 住院診療計畫說明書-2 病人/親屬: 經過以上說明，本人已經了解此次住院的診療計畫。本人提出之問題________，已經說明並已了解。 病人 簽 名： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 親友 簽 名： 與病人之關係： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名，「與病人之關係」欄應予填載。 出院計畫說明書-1 ? 醫療人員： __________________ 女士/先生，您好： 您於_____年_____月_____日入本院住院治療，並將於_____年_____月_____日出院。 您的診斷為 ，住院期間的診療經過及未來的預後情況為 。 出院後的注意事項如下: 生活起居、飲食部份： 藥物治療部份： ? 其它注意事項：?? 門診回診日期定於____年____月____日於 科_____診間 醫師 (門診位置在_____大樓_____樓)( □已預約掛號；□尚未預約掛號) ? 祝福您平安順利，但如有以下狀況出現時請您務必提高警覺並提早因應。 如有 時，請您 。 如有 時，請您 。 ?說 明 人簽 名： 醫 師 病 房 護 理 長簽 名： 護理長 出院計畫說明書-2 ? 病人/親屬: 經過以上說明，本人已經了解此次住院的診療經過及出院後的注意事項。本人提出之問題_________________________________________________________ ，已經說明並已了解。 病人 簽 名： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 親友 簽 名： 與病人之關係： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名，「與病人之關係」欄應予填載。 新制教學醫院評鑑試評基準及評分說明95年04月04日會議修訂 第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P8 項次,評鑑基準,評分說明 2.1.6 實習醫學生病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、門診病歷及出院病歷摘要）完整且品質適當 評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下：