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主要诊断的概念 1、主要诊断：导致本次住院就医主要的疾病（或健康状况）。患者一次住院只有一个主要诊断。 2、第一诊断应该是： 1）对患者健康危害最大。 2）消耗医疗资源最多 3）住院时间最长 主要诊断的概念 3、该诊断可以包括疾病，损伤、中毒，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素，如发热、头痛、蛋白尿等。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 如胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断的概念 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例 急性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填与，而不应做为主要诊断。举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断， 主要诊断的概念 7、根据我国目前的国情，择期手术出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断， 主要诊断的概念 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员就翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53） 主要诊断的概念 9、当住院是为了治疗手术和其他并发症时，该并发症作为主要诊断。该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症主面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例：切口脂肪液化（T81.4132） 胃大部切除术后（Z98.8108） 主要诊断的概念 10、多部位烧伤，以烧伤最严重部位的断断为主要诊断。 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁深二度烧伤 左上肢浅二度烧伤 11、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例：主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断的概念 12、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201） 主要诊断的概念 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例：1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA9剖宫产）、前置胎盘、失血性休克、DIC 主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断的概念 举例：临床诊断：：宫内妊娠37周G1P1、手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其他诊断：宫内妊娠37周G1P1、手术产LSA 主要诊断的概念 肿瘤： 1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。 2、当对恶 性肿瘤放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选，如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 主要诊断的概念 3、当对恶 性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶 性肿瘤为主要诊断。 4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 其他诊断 其他诊断的概念 定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次治疗过程有一定的影响。 其他诊断的填写原则 填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24小时