国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表.doc.docVIP

国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申 请 表 申报单位名称 (盖章) 申请日期 年 月 日 甘肃省卫生厅制 填 表 说 明 1、本表申请内容及所有申报资料均须用A4纸打印，并加盖申请单位公章。 2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，不予受理。 4、本表适用于法律法规规定由省级卫生行政部门审批的各类涉及饮用水卫生安全产品新发（换发）涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请。 5、本表一式三份，填写后交由省卫生厅卫生监督所受理。 产品名称 型号 产品类别 生产企业 商标 地 址 联系电话 申报单位 地 址 电 话 邮 编 传 真 联系人 生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日  所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表 □ 2、省级卫生监督机构的初审意见 □ 3、产品原材料及配方 □ 4、生产工艺及简图 □ 5、产品质量标准（企业标准） □ 6、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告 □ 7、产品设计包装（含产品标签和铭牌） □ 8、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围） □ 9、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明 □ 10、可能有助于产品评审的其它资料 □ 11、涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表 □ 12、原卫生许可批件原件及复印件 □ 13、完整产品样品1件 □ 14、组织机构代码证 □ 15、从业人员名单 其它需要说明的问题 卫生监督机构意见 经办科室意见： 卫生监督员： 负责人： 单位负责人意见： 年 月 日（公章） 省级涉及饮用水卫生安全产品评审委员会评审意见（附评审报告） 年 月 日（公章） 省卫生厅审批意见 复核人意见： 年 月 日（公章） 负责人意见： 年 月 日（公章） 批准文号： 甘卫水字（ ）S 号 批准产品及型号： 批准日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日至 年 月 日（有效期四年） 产品说明： 主要成分或部件: 使用范围： 注意事项： 提供以上内容且与销售说明一致，文字内容须简明扼要。 单位名称： 法人签名： （单位公章） 年 月 日 受理编号：甘卫监水申( )第 号 受理日期： 年 月 日