心脏病患者围术期的液体治疗.ppt

心脏病患者围术期的液体治疗 心脏 病 患 者施行心脏或非心脏手术，围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。 就心脏病患者围术期血容量变化的特点、液体治疗的监测、液体种类的选择以及如何合理实施围术期液体治疗进行讨论，为临床上心脏病患者实施液体治疗提供参考。 一 、心 脏 病患者血容量变化的特点 神 经 内 分泌变化 心脏病患者，尤其是重症心脏病或心力衰竭患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分泌过多。 儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加;醛固酮增多，引起醋水、漪钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通过肾素一血管紧张素轴，进一步加重水钠储留，形成恶性循环，加重心脏负担。心脏病患者术前常伴有肺动脉高压，其特征为肺血管阻力(PVR)和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，神经内分泌的变化也使肺循环功能恶化。 2.慢 性 心 功能不全 慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷(后负荷)和心室的容量负荷(前负荷)过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。术前均需考虑麻醉对这些病理改变的影响。 3.体 外 循 环(CPB)的影响 CPB期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，有较多液体进人组织间隙而引起水钠储留。目前临床上超滤的开展及体外转流结束时加用利尿剂使CPB后水肿明显减轻。此外，CPB可伴有血液损害，导致微循环障碍和有效血容量降低;神经内分泌系统也发生明显变化，冠心病及动脉病变患者其变化更为明显。非体外冠脉搭桥术(OPCAB)术后血管紧张素I和醛固酮水平较CPB术后为低，但不能完全消除应激反应。所以CPB后液体治疗不能忽视神经内分泌系统变化的影响，术中及术后早期必须加强液体管理。 二、 心 脏 病患者围术期液体治疗的监测 1. 心 电 图、动脉压 心电图监测除心率与心律外，要重视心肌缺血表现，即ST段改变，心动过速时需区别是低血容量还是心功能不全。动脉血压与心排血量和外周血管阻力有直接关系，应综合心率和中心静脉压(CVP)分析，判断血容量变化情况。机械通气时，动脉压的波形及压力值会随间歇正压通气的吸气与呼气相发生升高与降低性改变，在血容量不足时，这种改变尤为明显。呼吸周期中最高和最低收缩压差(SPV)为8一10 mm Hg(1 mm Hg二0.133 kPa)o SPV可分为二段，以呼气末的收缩压作参照值，将呼吸周期中收缩压的最大值与参照值之间的差值定为Aup，将收缩压最低值与参照值的差值定为△down, △ u p可反应呼气时左心室排血量，A down反应由于机械通气引起的静脉回流减少， △ down较大时提示低血容量 2.C V P CVP 2 .5c mH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，18cmH2O提示血容量过多或右心功能不全，但CVP不能正确反映左心功能。临床上要注意缺氧和肺血管收缩、气管擂管和切开、患者挣扎和躁动、应用升压药、机械通气及胸内压增加的情况下，UP升高，应结合心率、血压、PCWP、心排血量(CO)以及全身情况综合分析。由于心脏病患者心功能欠佳，一般UP的基础值可较正常值高，因此，观察其动态变化趋势有重要意义。 3. 左 房压 (LAP) LAP是左心室前负荷指标，反映血容量和左心功能的变化，结合CVP与动脉压监测，可较正确地监测左、右心室前负荷，从而指导容量治疗。心血管疾病和心脏手术后患者心脏功能减低，为了使心室充盈维持足够的心排血量，根据具体情况和个体差异，术后早期常维持较高的LAP，一般15一20 mm Hg左右。 4.P C W P PC WP主要反映LAP与左室舒张末压力(LVEDP)的变化。对严重冠心病患者(射血分数40%)及左心功能较差患者有重要意义。PCWP大于LVEDP的情况有:正压通气和PEEP、胸内压增加、肺动脉导管位置不当、慢性阻塞性肺疾患、心动过速、肺血管阻力增加、二尖瓣阻塞(狭窄)、肺静脉受压(肿瘤)、二尖瓣反流、心内左向右分流。 PCWP小于LVEDP的情况有:主动脉瓣反流、左心室顺应性降低、肺动脉分支减少(.全肺切除术、肺栓塞)。 5.C O 、每 搏心排指数(SVI)与每搏心排量变异(SVV) 温度稀释法是有创监测CO的传统方法，其误差为7%-13%。无创CO测定方法包括阻抗法、超声多普勒法与二氧化碳重吸收法等，但准确性较温度稀释法差。SVI与SVV的变化与血容量的变化有明显的相关性，能正确反映左心室功能的改变，