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咯血的临床思维及诊断治疗 河南省直第三人民医院 李鸿彬 主任医师 咯血： 占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。 咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、 结核8% 一、咯血的定义 喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。 咯血量： 小量： 100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：24h内咯血量大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。 大咯血: 目前国内外尚缺乏一个统一的界限标准。 通常认为： 100ml/次；500ml/24小时； 持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。 急性致死性大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。 大咯血的病死率： 50%—100% 属内科急重症 二、鉴别诊断 1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别 具有鉴别诊断价值的病史信息 脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿） 咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病 粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血 伴发热 感染、血管炎 伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流 行性出血热、免疫性疾病 伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点 咯血 呕血 病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史 症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色，常混有食物 有痰液混合，呈碱性 呈酸性 粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便 有便 三、咯血的常见病因 （一）呼吸系统疾病： 1. 气管、支气管疾病 多见： 少见 气管、支气管肿瘤 支气管异物 （良性或恶性） 支气管扩张 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 急、慢性支气管炎 支气管囊肿 常见病因 （二）循环系统疾病： 急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄 高血压 三、全身性疾病 1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血) 2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热) 3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等 四、咯血的发病机制： 支气管疾病： 结核 支气管扩张 支气管癌 炎症病变 侵蚀大血管壁 邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血　 发病机制 肺部疾病： 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤 咯血 发病机制 心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞 肺静脉压力升高 肺动脉高压